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简答题郑某，男，47岁，北京市人，干部。1996年一次饱餐饮酒后，半夜突发右足拇趾周围疼痛、肿胀，服用"秋水仙碱"后疼痛得到缓解，但头晕、恶心等副作用反应大。以后经常反复发作，从足拇趾逐渐累及右足踝关节和左膝关节，发作时间逐渐增长，间隔时间逐渐缩短，一年内发作了5次。无类似疾病的家族史。2000年3月入院就诊。体检：T：36.5℃，R：26次/分，P：89次/分，血压：150/94mmHg，腰围98cm，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软无压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。右足拇趾周围有红肿、触痛，足趾关节活动受限。无浮肿。辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。血尿酸670μmol/L，血沉40mm/h，空腹血糖6.8mmol/L。血常规、肾功能、肝功能、血脂、血电解质正常。X光片右足第1跖骨远端骨质蚕食样缺损，并发骨质增生，趾跖关节腔轻度狭窄。 请分析： (1)诊断及诊断依据。 (2)应与哪些疾病相鉴别? (3)需要进行哪些进一步检查? (4)治疗原则是什么?
  • 1.诊断：痛风，高血压1级，糖尿病？依据：①诱因：饱餐饮酒。②半夜突发右足拇趾周围疼痛、肿胀，以后经常反复发作。③服用"秋水仙碱"后疼痛得到缓解。④体检：150/94mmHg，腰围98cm，右足拇趾周围有红肿、触痛，足趾关节活动受限。⑤辅助检查：尿蛋白(++)。血尿酸高，血沉快，空腹血糖异常。X光片右足第1跖骨远端骨质蚕食样缺损，并发骨质增生，趾跖关节腔轻度狭窄。
    2.应与以下疾病鉴别
    (1)类风湿性关节炎：青壮年多见，发病一般呈隐袭性，大多为手和(或)足趾关节对称性肿痛，有晨僵，慢性期关节多呈梭形肿胀。病情常迁延不愈，出现畸形。发作时有血沉增快，类风湿因子阳性。但血尿酸不高。骨关节X片无蚕食样缺损。
    (2)化脓性关节炎：此病为化脓性细菌引起的关节内感染所致。常见受累部位是膝关节和髋关节。多急骤发病，有寒战、高热，局部有红、肿、热、痛，压痛显著。血白细胞计数常升高，血培养可为阳性。关节穿刺积液涂片可发现大量脓细胞和细菌。抗菌药物有特效。
    3.还需要哪些进一步检查：①口服葡萄糖耐量试验：因为空腹血糖6.8mmo/L，已高于正常，需作口服葡萄糖耐量试验，以进一步确诊有否糖尿病。②还需行泌尿系B超检查以排外是否存在尿路结石。③24小时尿酸测定。
    4.治疗原则
    (1)一般治疗：低嘌砱饮食，多饮水促使尿酸的排泄，一日饮水量大于2000ml。但是要避免使用抑制尿酸排泄的药物。急性发作时肢体避免活动，
    (2)急性期消炎止痛：服用"秋水仙碱"，如果患者因反应大不愿接受，则用非甾体类的消炎药：西乐葆0.2，一日三次。
    (3)待急性发作过后，可以抑制尿酸合成如：别嘌砱醇片，0.1，tid；若无肾尿酸结石且24小时尿酸<3.75mmol/L，则可以用促进尿酸排泄药物，并碱化尿液，必要时用苏打片2片，tid。
    (4)监测血压，血压>140/90mmol/L可用降压药：钙离子拮抗剂或ACEI如：氨氯地平5mg，tid。不能用利尿剂，要加强减肥。
    (5)口服葡萄糖耐量试验若证实有糖尿病，就要同时治疗糖尿病。平时要注意控制体重。

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