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简答题患者女性,60岁,退休干部。该患者于7年前曾有过1次心前区疼痛,持续约5分钟,自行缓解,一直未治疗,此后未再发生上述症状。3小时前无明显诱因突然发生胸骨后上中段闷痛,未向他处放散,伴气短,出汗及恶心,持续20分钟后缓解,2小时前又出现上述症状,约30分钟自行缓解。1小时前再次出现上述症状,并且疼痛加重,患者无法忍受,疼痛并向左肩部放散,伴有剧烈的恶心、呕吐,呕出物均为胃内容物。于是家人陪同打车来到医院急诊科,直至来医院时疼痛尚未缓解。体格检查:体温37.0℃,脉搏87次/分,呼吸15次/分,血压135/89mmHg,神志清楚,平卧位,大汗、无颈静脉怒张,双肺听诊呼吸音清,无干湿啰音。心率87次/分,心音低钝,节律整,心尖部或闻及2/6级收缩期吹风样杂音。全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾朱触及,双下肢无水肿。请问你作为急诊医生需要迅速做哪些必要的辅助检查?该患者的临床初步诊断是什么?如何进行急诊处理?
  • (1)该患者需紧急做心电图检查和床旁超声心动图检查、心肌生物标志物、血常规、血清离子(K、Na、Cl)、肾功能、血糖、部分凝血时间和部分凝血活酶时间等检查。
    (2)该患者临床初步诊断为急性心肌梗死。依据为:①具有先兆表现不稳定心绞痛病史(稳定型心绞痛7年,3小时前进行性疼痛及恶心、大汗等表现);②典型的临床表现:患者无法忍受的胸部剧痛,并向左肩部放散,伴濒死感、大汗、恶心、呕吐,含服硝酸甘油不能缓解。查体:大汗、心率87次/分,心音低钝,节律整,心尖部或闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
    (3)鉴别诊断包括:心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎。
    (4)急诊处理包括:①立即描记18导联心电图,做必要实验室和辅助检查;②立即进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测,建立静脉通路,吸氧4L/min,做好电除颤和心肺复苏的准备。③麻醉镇痛药:应用吗啡2~4mg;④硝酸甘油;⑤根据心电图及心脏生物标志物决定是否需心肌再灌注治疗。印证资料:该患者心电图示V~V导联均出现病理性Q波,V~V、ST段呈弓背向上型抬高达0.5~0.6mV。床旁超声心动图检查示节段性室壁运动减弱(左室前壁),左室内径正常。心肌生物标志物示肌钙蛋白(Ⅰ)6.8ng/ml,CK892U/L,CK-MB115U/L,超敏C反应蛋白5.02mg/L,D-二聚体440.77ng/ml。血常规白细胞11.82×10/L,中性粒细胞89.11%,血小板132×10/L。急查凝血酶原时间10.1秒,部分凝血活酶时间23秒。血清离子K3.0mmol/L,Na130.4mmol/L,Cl95.2mmol/L,血糖8.2mmol/L。临床确诊为"冠心病,急性心肌梗死(广泛前壁)",经患者及家属同意,给予PCI介入治疗,确认为前降支近段闭塞。点评:此病例提示对于急性冠脉综合征的患者根据其病史及临床表现、及必要的辅助检查,迅速做出病情评估,尽早给予再灌注治疗。此患者没有给予阿司匹林,主要是该患者已出现剧烈呕吐。
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