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简答题 男性，59岁，间断咳嗽，咳嗽15年，加重体呼吸困难、双下肢水肿1周。 15年前开始出现咳嗽，咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效，近2年来出现活动时气短，有时伴下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗，1周前受凉后出现咳嗽。咳痰加重，为脓性痰、伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著，吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。 查体：T36.8℃，P90次/分。R23次/分，BP110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张、双肺叩诊呈清音，闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，p2>A2，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm、轻压痛，肝经静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC9.1×109/L，N85.1%，Hb145g/L，PLT239×109/L. 请逐步分析：1.初步诊断；2.诊断依据；3.鉴别诊断；4.进一步检查；5.治疗原则。
  • 1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作；慢性肺源性心脏病；右心衰竭。
    2.（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重
    老年男性，慢性病程，急性加重。间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。体检示双肺可闻及干湿性啰音。血常规示中性粒细胞比例升高。
    （2）慢性肺源性心脏病、右心衰竭
    基础疾病为COPD。肺动脉高压及右心扩大体征：P2>A2、剑突下搏动增强。右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。
    3.鉴别诊断：支气管哮喘；支气管扩张；慢性充血性心力衰竭。
    4.进一步检查：胸部X线片；痰涂片革兰染色，痰培养+药敏；ECG、UCG；血气分析；肝肾功能、电解质；病情缓解后可行肺功能检查。
    5.治疗原则：（1）休息、持续低流最吸氧；（2）联合使用抗菌药物；（3）静脉使用糖皮质激素；（4）联合使用支气管舒张剂治疗；（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭；（6）必要时考虑机械通气治疗。

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