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简答题患者女，32岁。半年前无明显诱因出现怕冷、乏力、食欲减退、腹胀、便秘，未予任何诊治。近1个月上述不适加重，且有记忆力减退、嗜睡、双下肢水肿。在当地经利尿、支持等治疗无效，故收入某院。 查体：T36℃，P60次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，表情淡漠，慢性病容，轻度贫血貌。甲状腺二度肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率60次/分，心音低钝，律齐。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢中度水肿，呈非凹陷性。腱反射迟钝，病理反射不存在。 辅助检查：血常规：WBC6.4×10/L，N0.66，RBC3.0×10/L，Hb95g/L，电解质正常。心电图：窦性心动过缓。甲状腺功能测定：FT0.8pg/ml，FT0.6ng/dl。 请分析： （1）诊断及诊断依据。 （2）应与哪些疾病相鉴别。 （3）该患者甲状腺治疗中应注意哪些问题？ （4）治疗原则是什么？
  • 1.诊断原发性甲状腺功能减退。
    依据：(1)患者女，32岁。
    (2)有怕冷、乏力、食欲减退、腹胀、便秘、记忆力减退、嗜睡、双下肢水肿等症状。
    (3)查体：T36℃，P60次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。表情淡漠，慢性病容，轻度贫血貌。甲状腺二度肿大。心率60次/分，心音低钝，律齐。双下肢中度水肿，呈非凹陷性。腱反射迟钝，病理反射不存在。
    (4)辅助检查：血常规示轻度贫血，心电图示窦性心动过速，甲状腺功能FT、FT低，sTSH高。
    2.应与以下疾病鉴别
    (1)缺铁性贫血：可有乏力、头晕、心悸、淡漠、注意力不集中的临床表现，查体有皮肤粘膜苍白、脾轻度肿大，血象呈小细胞低色素性贫血。
    (2)肾病综合征：一般有大量蛋白尿、血浆白蛋白低、水肿及高血脂等临床表现。
    (3)单纯性甲状腺肿：无甲状腺功能减退症状，仅有甲状腺肿大，甲状腺功能检查正常。
    (4)冠心病：常有心绞痛，心力衰竭者可伴食欲减退、腹胀、双下肢水肿等，且有心电图心肌缺血性改变。
    3.甲状腺治疗中应注意以下几点
    (1)评价甲状腺替代治疗效果的最佳指标是血TSH，理想的效果是血TSH恒定在正常范围内，长期替代者宜每6～12个月检测一次，血T、T仅作参考。
    (2)强调基础替代用量的个体化。替代用量受甲减病情及其合并症、患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素的影响。
    (3)替代必须从小剂量开始，视病情每2～3个月增加剂量一次，直到达到最佳效果。
    (4)接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等，防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。
    4.治疗原则
    (1)对症治疗，补充铁剂、维生素B、叶酸等。
    (2)TH替代治疗，可用左甲状腺(L-T)口服，初始剂量25～50μg/d。
    (3)病因治疗，甲减主要由自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等所致，积极寻找病因并治疗。、FT低，sTSH高。

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