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- 简答题心脏检查方法与内容
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检查心脏时被检查者可取坐位或仰卧位，必要时取其他体位，如左侧卧位、前倾坐位等。
1.视诊
（1）胸廓：在某些先天性心脏病患者，由于儿童期即已患心脏病，心脏明显增大可致心前区胸廓隆起称心前区隆起。成人有大量心包积液时可见心前区饱满。严重的胸廓畸形，如鸡胸、脊柱严重变形等可影响心脏功能。
（2）心尖搏动：指心脏收缩时在左下前胸壁可见的局部搏动。正常人的心尖搏动一般位于左第5肋间锁骨中线内0.5～1cm处，范围2～2.5cm。但在约1/3的正常人中尚不能在体表看到心尖搏动。在病理情况下，心尖搏动可由位置、范同、强度、节律和频率等的变化，除心脏本身的病变外，胸部甚至腹部的疾病都可影响心尖搏动，如在左心室肥大、甲状腺功能亢进或发热等情况下，心尖搏动可增强；而心包积液、左侧胸腔积液时心尖搏动可弥散并减弱或消失。
（3）大血缸管搏动：升主动脉扩张、主动脉瘤、肺动脉扩张时可在胸骨两侧第2肋间处（心底部）或其他相应的部位见到搏动。
2.触诊：触诊方法是检查者先用右手全掌开始检查，置于被检查者心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指（无名指）指腹同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。也可用单一示指指腹作最后确认心尖搏动位置。
（1）心尖搏动：当视诊看不到心尖搏动时可借触诊检查，除能了解心尖搏动的部位、范围、频率和强度外尚可借助触诊心尖搏动来确定震颤、杂音出现的时间。
（2）震颤：检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者心前区胸壁时感到细而快的震动感，犹如用手触睡眠中的猫胸时的感觉，故又称"猫喘"。
（3）心包摩擦感：心包摩擦是心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致，常在胸骨左缘第4肋间可及。
3.叩诊：叩诊的目的在于确定心脏（包括所属的大血管）的大小、形状及其位置。
（1）叩诊方法：以左手中指为板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当受检查者取坐位时板指与肋间垂直，若受检查者为平卧位时则板指与肋间平行；以右手中指借右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。
（2）叩诊顺序：通常的顺序是先叩左界，后右界，自下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
（3）正常心脏浊音界：心脏叩诊呈实音（绝对浊音），而心脏被遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩诊心脏的右侧心界，从肝浊音界的上一肋间开始，叩诊心脏的左侧心界，则从心尖搏动所在的肋间开始，自下而上，由外向内。沿肋间隙由外向内叩诊时，清音逐渐变成浊音，此为心脏的相对浊音界，表示已到达心脏的边界，反映心脏的实际大小；继续向内叩诊，浊音逐渐变为实音，此为心脏的绝对浊音界，表示已到达心脏不被肺脏遮盖的部分。正常人的心脏相对浊音界范围见表。
心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此，叩诊测量心脏大小时应与扪诊心尖搏动的发现结合起来考虑。
4.听诊：心脏听诊是心脏物理诊断中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、节律、心音变化和杂音等多种信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。
（1）部位与方法
1）听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。传统的有5个听诊区，分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；⑤二尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
2）听诊步骤：一般从心尖搏动处开始听诊，逐渐移到胸骨下端左侧，再沿胸骨左侧逐一肋间向上听诊至左第2肋间后再移至胸骨右缘第2肋间。也可在心底部先听诊，此时听诊步骤与上述相反。或者按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区。
3）听诊器的选择与使用：听诊器包括胸件、连接管和耳件。耳件应适合检查者的外耳孔大小及外耳道的方向。连按管在保证检查者方便并与病人有适当距离的前提下应以短为宜。胸件应包括钟型和膜型两种。钟型用于听诊低调的心音和杂音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。膜型则用于听诊高调的杂音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音以及肺部啰音。为避免遗漏低调的心音和杂音，听诊时最好先用钟型头听诊，再用膜型胸件轻压
胸壁听诊。
4）被检查者体位：为防止漏听杂音应常规在病人坐位、平卧位时听诊。疑有二尖瓣
狭窄者，嘱其取左侧卧位进行听诊；疑有主动脉瓣关闭不全者，宜取前倾坐位。
（2）听诊内容
1）心率：指每分钟的心跳次数。计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不齐时，不能以计数周围动脉的搏动次数来代替心率。通常心率是指静息时的心率，如心率快于100次／分应嘱被检查者静坐（卧）5～10分钟后再计数。正常人心率范围为60～100次／分，大多数在70～80次／分，女性稍快，老年人偏慢，3岁以下儿童多在100次／分以上。
2）心律：指心脏跳动的节律。正常的心跳节律是规整的，部分健康人尤其是儿童和青年有与呼吸有关的窦性心律不齐（一般无临床意义），表现为吸气时心率快而呼气时心率慢。
听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。期前收缩时可闻及在规整心跳的基础上出现提早的心跳，此心跳的第一心音常增强，而其后的心跳间隙常延长。每次窦性心搏后都有一次期前收缩时听诊呈二联律；每二次窦性心搏后有一次期前收缩时听诊则呈三联律。心房颤动时心律完全不规则且第一心音强弱不等，并常有脉率少于心率（脉搏短绌）的现象。
3）心音：正常一次心搏的心音，在心音图记录可有四个成分，依次为第一、二、三、四心音，临床记录中用S1、S2、S3、S4表示。听诊时一般只能听到S1和S2，部分儿童和青少年有S3，通常听不到S4，如听到S4，多数属于病理情况。
4）异常心音
①心音响度改变：心音的响度受一些生理或病理情况的影响可发生变化，如运动、情绪激动、发热、贫血时心音可变响，而急性心肌梗死、重症心肌炎、心包积液等可使心音减弱，心脏外的因素常可使心音减轻，如肥胖、肺气肿、左侧胸腔积液等。在某些病理情况下心音的响度改变只发生在第一心音或第二心音。
②心音分裂：正常时左右心室的收缩舒张并不同步，左心室略领先于右心室，收缩期二尖瓣的关闭稍早于三尖瓣，而舒张期主动脉瓣的关闭较肺动脉瓣稍早，一般情况下，这种差别人耳不能分辨，听诊时仍为单一的第一心音和第二心音。当这种不同步的时距加大（>0.04s）时，即瓣膜关闭的时间差增加时可出现听诊的心音分裂。
③音质改变：当音质如同，且心率较快，舒张期缩短而时限接近收缩期时，心音听诊如钟摆状，称之钟摆律，又叫胎心律。见于严重心肌病变时。
5）额外心音：第一心音和第二心音外心音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。收缩期额外心音有收缩期喷射音，收缩中、晚期喀喇音。舒张期额外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音和医源性额外音（人工瓣膜和安置人工起搏器后的额外音）。
6）心脏杂音：与心音不同，杂音是一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的心音以外的混杂音。杂音的不同特性，对某些心脏病有重要的诊断价值。听到一个杂音，应根据其出现的时间、起源的部位、肠道方向、性质、强度及与呼吸、体位变化的关系等来判断它的临床意义。
收缩期杂音：出现收缩期杂音的常见心脏病变见下表。
舒张期杂音：舒张期杂音儿乎总提示为心脏病变。最常见的有主动脉瓣关闭不全的舒张早期递减型杂音、二尖瓣狭窄的舒张早或晚期隆隆样杂音。常见病变见下表。
三尖瓣狭窄时，可在胸骨下一端左缘闻及舒张期隆隆样杂音，临床罕见。
连续性杂音：动脉导管未闭时，主动脉内的血压无论是在收缩期还是在舒张期都高于肺动脉，因此，在心脏搏动的整个周期中，血液不断从主动脉经过未闭的动脉导管注入肺动脉，产生湍流形成杂音。可在胸骨左缘第2肋间隙及其附近区域闻及一连续、粗糙类似机器转动的声音，又称机器样杂音。连续性杂音也见于动、静脉瘘。连续性杂音有别于同一瓣膜同时在收缩期和舒张期出现的双期杂音，应注意加以区分。
7）心包摩擦音：心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层粗糙，在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种音质粗糙而表浅的声音，称为心包摩擦音。可出现在收缩期和舒张期，其发生与心脏有关，而与呼吸无关。借此可与胸膜摩擦音鉴别。在胸骨左缘第3、4肋间可闻及，当前倾坐位、屏气时更为明显。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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