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简答题咯血常见于那些呼吸系统疾病？X线检查应注意什么？主诉咯血而胸片为阴性时有哪些可能？
  • 一般把血液从气管、支气管以及肺部咳出称为咯血，X线检查在鉴别咯血的原因方面占有重要地位。
    咯血的特点是，常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鲜红色，为碱性。病人通常有呼吸系统病变或心脏病，少数情况下咯血也可由全身性疾病引起。
    咯血是呼吸系统疾病的常见症状之一。从胸部X线诊断出发，首先应了解那些常见的呼吸系统疾病容易引起咯血。有人统计，肺癌出现咯血者
    为29.5~31.9%，支气管扩张为22.7~26.5%，肺结核为57.8~73.0%，肺化脓症为4.2~9.0%，肺炎为3.0~4.2%（其中慢性肺炎比较常见，据我们统计占62.6%），各著者统计的数字可能会有差别。在主诉咯血各种原因中以肺结核、肺癌和支气管扩张为最常见。必须在询问病史和细心体检的基础上，有目的地选用各种检查方法。
    （1）肺结核：咯血量较大，问诊和体检是必要的，此外还应进行胸部X线检查和痰细菌学检查。
    （2）肺癌：咯血量小，问诊和体检同样是最主要的一项，还应进行胸部X线检查、痰细胞学检查，必要时做支气管镜检查。
    （3）支气管扩张：咯血量较大，胸部X线检查和支气管造影占重要地位。
    X.线检查应注意：
    结核时咯血多见于空洞和继发支气管扩张，大量咯血时应注意有无空洞，有人统计咯血100ml以上的患者有空洞的占80%。
    一般肺癌灶周围支气管动脉血管网较多，并向病灶内伸进，因而组织坏死时容易引起咯血。肺癌时咯血量较少，有时甚至不足以引起患者重视。已有咯血症状者经X线检查可以正常，也可发现肿块、肺门淋巴结增大或肺不张。
    支气管扩张所致咯血一般来自粘膜下支气管动脉系毛细血管，大量咯血原因是支气管动脉的血管增生、扩张、迂曲，与肺动脉支吻合间发生动脉瘤破裂，咯血量较大。胸部普通X线检查可无疑常发现，或只见肺纹理增强，有时可见典型蜂窝影像，支气管造影是确诊方法。
    主诉咯血而胸片为阴性时的可能性：
    我们认为最常见的为肺癌和支气管扩张。发现阳性变化时要思考胸部表现是否可以解释咯血，有时因把
    肺部不重要的变化误解为咯血的原因而误诊，那种简单地认为肺部无异常发现又有咯血者就是支气管扩张是不够全面的。我们曾遇到过这样的病例，病人反复大量咯血，但胸部平片、支气管造影、CT检查等均未见异常，手术证实为血管瘤。
    最后必须指出，虽然咯血由于气管、支气管及肺出血所致，但并不仅仅见于呼吸系统疾患，例如二尖瓣狭窄也可导致咯血，某些少见病变也可引起咯血，所以在解释咯血与胸部X线所见的关系时必须了解病人的全面情况。

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