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简答题论述成人型(急性)呼吸窘迫综合征。
  • ARDS的影像学
    1、X线检查:在发病12小时以内胸部X线检查可能无异常改变,此阶段为潜伏期。在发病12-24小时内,主要为间质性肺水肿X线表现,如肺纹理增重,模糊。也可有小片状模糊阴影,但一般无间隔线影,也无血流重新分配征象,肺野上、下部血管粗细与正常时相似,或血管纹理变细。心脏一般正常。也有的病人无异常X线表现。在发病后1-3天,两肺内有斑片融合及大片状模糊阴影,位于内、中及外带,外带病变常较重。此阶段主要为肺泡性肺水肿改变,也合并肺内出血,毛细血管内凝血及小的肺不张。在发病2-3天后,两肺内有广泛的片状阴影。当肺脏几乎完全实变时,双肺野普遍变白,称之为“白肺”。其X线表现为两侧肺部广泛密度增高,心影轮廓消失,仅在肋膈角处残留少量透亮影像,病理上为广泛的肺水肿和肺泡出血,有血栓形成,小灶性坏死和肺不张及肺透明膜形成。合并感染时多为革兰氏阴性杆菌、病毒和霉菌感染,可见肺叶、段实变阴影,团块阴影和空洞。可合并脓胸。在发病7天后X线阴影逐渐消失,少数病人残留两肺纤维化。
    2、CT表现:小叶间隔线比心源性肺水肿少见。肺内有弥漫性或斑片状毛玻璃密度或肺实变影像。有的可见小叶中心密度增高影。病变分布可为外围肺野较重,或中央性分布而外围部病变较轻微。
    诊断和鉴别诊断:
    本病的诊断需将X线表现与临床表现相结合。诊断标准为:
    (1)急性起病,有引起此症的机体严重损伤;
    (2)动脉血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2)≤26.7Kpa,(无论是否使用呼气末正压通气);
    (3)X线片有双肺浸润阴影;
    (4)肺动脉楔压(PaW)≤2.4Kpa或无左心房高压的临床证据。
    本病需与其它原因的肺水肿鉴别。心源性肺水肿有肺血重新分配,上肺血管影增粗而下肺血管影变细,有间隔线,左心增大。肺内斑片状实变阴影位于肺基底部或中央性分布。肾性肺水肿肺纹理普遍增粗,血管蒂增宽。肺实变阴影中央型分布较多。
    ARDS的影像学表现:
    1.早期:肺纹理增重模糊,可有小斑片状阴影,也可无异常X线表现。
    2.中期:肺内斑片状或大片状融合阴影,两肺外带比内带重。
    3.晚期:两肺广泛的片状阴影,甚至两肺广泛实变,心影轮廓消失,仅肋膈角处有少量含气阴影。此期常合并感染,出现团块、空洞或脓胸。
    4.恢复期;约在发病1周后,病变阴影逐渐消失。
    5.必须结合病史、临床表现和血气分析综合判断,氧分压小于8kPa(60mmHg),一般给氧治疗无效,并需除外心源性或非心源性肺水肿。
    ARDS的关于鉴别诊断:
    (一)心原性肺水肿:常有冠心病、高血压、风湿性心脏病、心肌病等病史,通过胸x线、心电图、超声心动图等可与ards鉴别。
    (二)急性肺梗塞:临床表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咯血等,可有心脏病史、骨折史、长期卧床史等,胸片可见局部片状或楔状阴影,心电图示i导联s波深,iii导联呈大q波及t波倒置。可通过放射性核素肺动脉灌注、通气扫描及肺动脉造影明确诊断。
    (三)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭:主要通过病史、体征、胸部x线表现,动脉血气分析等有助鉴别。
    (四)自发性气胸:突发胸痛、呼吸困难、紫绀,可通过病史、x线胸片、对氧疗的反应等予以鉴别。
    (五)特发性肺间质纤维化:常为慢性过程,可呈亚急性或急性发展,表现为i型呼衰,临床与ards表现相似,有主张应属ards者,但本病x线胸片呈网状、结节状或蜂窝状改变,病理基础与ards不同,总病程发展ards缓慢,肺功能为限制性通气功能障碍为特征等可作鉴别。
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