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简答题 患者女性，54岁，13年前检查发现血糖高，不规则服用降糖药，血糖一直控制较差。3年前反复出现双下肢浮肿。1月前浮肿加重，伴有头昏、乏力。无胸闷、胸痛及气促。1周前在当地医院诊治，病情无明显好转而转入某院。既往无高血压及肝炎等病史。查体：T3 6.5℃，R18次/分，P85次/分，BP138/85mmHg。 神清，轻度贫血外貌。颈静脉无怒张。浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心界无明显扩大，HR85次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹平软，肝脾未触及，肝-颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。双下肢重度浮肿。 辅助检查：空腹血糖8.5mmol/L，血常规示WBC5.0×109，RBC3.3×1012，Hb95g/L。尿常规示：糖(+)，蛋白(+++)，酮体(-)，WBC(-)。血ALT16U/L，AST26U/L，血总胆红素3.0μmol/L，血总蛋白51.8g/L，清蛋白23.1g/L。血BUN7.0mmol/L，Cr85μmol/L。心肌酶谱正常。心电图无明显异常。 根据以上资料，请分析： (1)诊断及诊断依据。 (2)鉴别诊断及依据。 (3)治疗原则。
  • 1.诊断2型糖尿病，糖尿病肾病(临床肾病期)。
    诊断依据：检查发现血糖高13年，一直不规则服用降糖药，反复双下肢浮肿3年。体检有双下肢重度浮肿。尿蛋白(+++)，低蛋白血症。
    2.鉴别诊断
    (1)原发性肾病综合征：有浮肿、大量蛋白尿和低蛋白血症等肾病综合征的表现。但患者有糖尿病史13年，血糖一直控制较差，故首先考虑糖尿病继发性肾病。必要时行肾穿刺组织活检可以确诊。
    (2)右心功能不全：有头昏、乏力，双下肢浮肿。但患者无胸闷胸痛及气促，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，故不支持右心功能不全的诊断。
    3.治疗原则
    (1)饮食控制：糖尿病饮食、优质低蛋白饮食。
    (2)控制高血糖：使用胰岛素降血糖治疗。
    (3)控制血压及降尿蛋白治疗：选用ACEI或ARB制剂。
    (4)提高血胶体渗透压：适当补充人血白蛋白
    (5)利尿消肿：加用利尿剂适当利尿。

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