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简答题患者，女性，71岁，农民。发现"糖尿病"5年余，间断服用格列本脲、二甲双胍治疗。6年前患"脑梗死"，住院期间诊断为"高血压"，未行正规治疗。发病前10天，患者受凉后出现多饮多尿症状加重，伴咳嗽咳痰，畏寒发热，乏力，食欲缺乏，未引起重视。1周前自行停用口服降糖药，改为口服中药降糖治疗。入院前4小时突然出现呼之不应，无大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫。作为急诊接诊医生，怎样分析昏迷原因？应进一步做什么检查协助诊断？目前采取哪些治疗措施？
  • （1）分析已知病史资料：患者老年女性，文化程度低，医嘱的遵从性差。对突然发生意识障碍的发病主要考虑：①急性脑血管病；②高渗性高血糖状态；③糖尿病酮症酸中毒；④低血糖症；⑤中毒。
    （2）除对T、P、R、Bp的检测外，要注意意识障碍程度的判断，瞳孔有无变化，呼出气有无异味，要注意询问患者居住地有无取暖炉、有无随手丢弃的药瓶等。皮肤有无出汗，面色、口唇颜色有无异常，心肺听诊，腹部触诊，神经系统检查。
    （3）补充临床资料：查体：T38℃，P100次／分，R29次／分，BP67/40mmHg，急性病容，呼吸急促，脱水貌，神志恍惚，呼之能睁眼，不能回答问题，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，双侧瞳孔等大形圆，直径0.25cm，对光反射灵敏，唇无发绀，咽充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大；双下肺可闻及细湿啰音，左侧为著，心界不大，心率100次／分，律不齐，可闻及期前收缩；腹平软，肝脾未扪及，移动性浊音（-）；双下肢不肿，病理反射阴性。急诊毛细血管血糖（CBG）示增高。
    （4）应进一步行血常规、生化、肾功能、肝功能、动脉血气分析、尿常规、胸片、心电图等检查。
    （5）等待结果过程中应先处理威胁生命的情况：休克和高血糖。一般先补等渗氯化钠溶液，第1小时可静脉滴注500～1000ml，最初4小时内可补给2000～3000ml，若血压持续偏低，可间断输入胶体如706或血浆。小剂量速效胰岛素静脉滴注，每小时4～6U。当血糖降至14mmol/L，应给予5%葡萄糖，同时暂停静脉补给胰岛素，并注意监测血糖。
    （6）实验室检查：血常规：白细胞12.8×l09/L，中性91.2%，淋巴0.078，红细胞4.36×10/L，血小板240×10/L；尿常规：葡萄糖（+++），酮体（+）；血气分析示pH7.380，PO109mmHg，PCO48mmHg；生化：钠177.9mmol／L，钾3.61mmol/L，氯137.5mmol／L，血糖38.12mmol/L，血清尿素氮15.21mmol／L，肌酐143.1μmol/L，二氧化碳结合力13mmol/L；肝功（急诊）：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素正常；心电图提示：窦性心律，电轴左偏，顺钟转，Q-T延长；胸片示：左下肺感染，心影扩大，左侧少量积液。
    （7）此例患者血浆渗透压416.35mmol/L，尿酮体（+），可诊断为高渗性高血糖状态。进一步的治疗包括继续补液、纠正电解质紊乱、肾功能不全，控制肺部感染。注意根据尿量和血清钾值来决定开始补钾时机，此外应防治脑水肿的发生。

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