试题详情
简答题女性，60岁，有糖尿病史5年。因突发右侧肢体无力2小时入院。患者2小时前休息时突感右侧肢体无力，但尚能缓慢行走，无明显的头痛、恶心、呕吐。入院时症状进一步加重，行走不能。入院体查：神志清楚，双侧瞳孔对光反射欠灵敏，直径3mm；右侧肌张力低，肌力0～1级，左侧肌力.肌张力正常；感觉无异常；病理征阴性。心脏检查无异常。血压190/100mmHg。入院后处理经过：①首先行头颅MR检查，未发现异常，故诊断脑血栓形成，血糖检验为15.0mmol/L；②给予利血平肌肉注射，降血压；③胞二磷胆碱护脑；④给予二甲双胍降血糖；⑤给予阿司匹林加肝素防止血栓扩展和血栓的形成。问题：(1)上述处理经过是否有不妥之处，如果有，请给予指正，并且说明原因。(2)除了上述处理外，你认为是否还需要其他的治疗措施。
  • (1)处理的错误之处：①不应首选MRI检查：由患者的突然起病的发病形式考虑患者患了脑血管病变，并且结合其有糖尿病史（主要和缺血性卒中有关），症状有一个逐渐加重的过程，临床诊断为脑血栓形成。但是需进一步行影象学检查来确诊，排除出血的可能性。而脑梗死发病的早期在MRI上也可能发现不了异常改变，并且即使有改变也是长T1和长T2信号灶，和脑出血不易鉴别，此时应首选CT，因为如果是出血，发病后就可有高密度影，而脑梗死则或者不显示异常，或者呈现低密度改变；②不应降血压治疗，特别是要慎用利血平：脑血管病变后血压的升高是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管的自动调节反应，当颅内压下降时血压也会随之下降，因此可通常不使用降压药，特别是慎用利血平等强降压药，此时应监测血压的变化，因为脑血栓形成发病后，当血压大于200/120mmHg，可给予卡托普利口服降血压治疗；③胞二磷胆碱此时不宜使用：因胞二磷胆碱是一种影响能量代谢的神经细胞营养剂，可以使本来已经缺血缺氧的脑组织耗氧增加，加重脑损伤；④患者有明确的糖尿病史，血糖监测明显升高，此时应上用胰岛素，脑血栓形成患者的血糖如果大于10mmol/L时，应给予胰岛素治疗，使血糖控制在6～9mmol/L，因过高或过低均会加重脑损伤；⑤阿司匹林和肝素不能联合应用：脑血栓形成的患者应防止新血栓的形成和血栓的扩展，但抗凝治疗的同时不要同时应用抗血小板聚集的药物，因为如果联合应用，可能增加出血的危险。
    (2)①患者症状持续时间超过了1个小时，并且在加重，故短暂性脑缺血发作基本排除；年龄小于75岁，无意识障碍，发病只有2小时，并且血压为190/100mmHg，有早期溶栓治疗的适应证；因此应该行CT排除出血的可能，同时排除其他脏器的出血疾病，并且明确患者无出血倾向的情况下，征得家属同意后，应尽早行溶栓治疗。②同时可适当考虑应用脱水剂如甘露醇、速尿、复方甘油等的单独或联合（根据病情决定）脱水降颅压。③应用脑保护剂如尼莫地平或西比灵等。④注意水电解质的平衡。注意并发症如肺部感染和褥疮等的防治。⑤尽早启动神经康复治疗。

  • 关注下方微信公众号，在线模考后查看

热门试题