试题详情
- 简答题患者女性,39岁。心悸、气短反复发作8年,近半年加重,有时双下肢水肿,未诊治。入院前一天,因"急性胃肠炎"进行静脉输液,当输液3小时,进液量约1000ml时,患者突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咳白色泡沫样痰,且痰中带血,不能平卧而急诊来院。既往史:20年前有风湿热病史。体格检查:体温37.5℃,脉搏92次/分,呼吸30次/分,血压190/70mmHg,神志清楚,大汗,端坐呼吸,口唇明显发绀。双肺满布湿啰音及哮鸣音,心率126次/分,节律不规整,第一心音强弱不等,心尖部可闻及舒张期奔马律,心脏杂音听不清。肝脾未触及,双下肢无水肿。 作为接诊医生说明你对该患者的临床初步诊断及诊断依据。需与哪些临床疾病相鉴别? 为进一步明确诊断,需做哪些相应的辅助检查? 预计有何改变?有哪些主要抢救措施?
- (1)该患者的临床初步诊断为:
1)风湿性心瓣膜病(部位待查)。其依据为患者女性,39岁,心悸、气短反复发作8年,间断双下肢水肿半年,20年前患有风湿热病史。
2)急性左心衰竭。依据:①基础心脏疾病;②诱因为快速大量输液;③表现为突然呼吸困难,心悸伴频繁咳嗽,咳白色泡沫样痰,且痰中带血;大汗,端坐呼吸,口唇明显发绀。双肺满布湿啰音及哮鸣音,心率146次/分,心尖部可闻及舒张期奔马律。
3)心律失常一房颤。依据为第一心音强弱不等、节律不规整、脉搏短绌(脉率少于心率)。
4)急性肠炎。依据是急性肠炎史,体温偏高。
(2)进一步需做的检查包括:①血常规、便常规,以便确定是否有肠炎;②血清离子(K、Na、Cl)以判定是否有继发酸碱失衡及电解质紊乱;③心电图检查,以便进一步确诊是否有心律失常(房颤);④超声心动图及胸部X线检查,以便确诊风湿性心脏瓣膜病的部位及心衰。
(3)抢救措施包括:①患者取坐位,双腿下垂;②高流量氧气吸入(6~8L/分),并在湿化瓶内加入20%~40%酒精或有机硅消泡剂;③吗啡3~5mg静脉注射,3分钟内注射完;④快速利尿:呋塞米20~40mg静脉注射;⑤血管扩张剂:硝普钠或硝酸甘油;⑥洋地黄类强心剂;如毛花苷C0.4~0.6mg缓慢静脉注射;⑦氨茶碱。印证资料:该患者辅助检查结果:白细胞12.0×10/1,中性粒细胞80%,淋巴细胞20%。便常规白细胞10个/HP,余未见异常。血清K3.5mmol/L、Na110mmol/L、Cl103mmol/L。心电图示P波消失被f波取代,f波频率为260次/分,心室率为126次/分。超声心动图示左心房增大,右心室增大,二尖瓣前叶呈城垛样改变。床旁胸部X线示心脏外形呈梨形增大,肺淤血。该患者确诊为:①风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄;②左心衰竭,心功能Ⅳ级;③心律失常、心房纤颤;④急性肠炎。点评:此病例提示:①原有器质性心脏病患者输液不要过快及量过大,否则易导致急性心力衰竭;②对于临床危重患者应"先救命,后治病",即此患者不要等辅助检查结果报回再抢救,需一边针对急性左心衰竭给予抢救,一边进行必要的辅助检查。 关注下方微信公众号,在线模考后查看
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