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简答题 郑某,男,47岁,北京市人,干部。1996年一次饱餐饮酒后,半夜突发右足拇趾周围疼痛、肿胀,服用"秋水仙碱"后疼痛得到缓解,但头晕、恶心等副作用反应大。以后经常反复发作,从足拇趾逐渐累及右足踝关节和左膝关节,发作时间逐渐增长,间隔时间逐渐缩短,一年内发作了5次。无类似疾病的家族史。2000年3月入院就诊。体检:T:36.5℃,R:26次/分,P:89次/分,血压:150/94mmHg,腰围98cm,心率89次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹软无压痛,肝脾未及,移动性浊音阴性。右足拇趾周围有红肿、触痛,足趾关节活动受限。无浮肿。辅助检查:尿常规:尿蛋白(++)。血尿酸670μmol/L,血沉40mm/h,空腹血糖6.8mmol/L。血常规、肾功能、肝功能、血脂、血电解质正常。X光片右足第1跖骨远端骨质蚕食样缺损,并发骨质增生,趾跖关节腔轻度狭窄。 请分析: (1)诊断及诊断依据。 (2)应与哪些疾病相鉴别? (3)需要进行哪些进一步检查? (4)治疗原则是什么?
  • 1.诊断:痛风,高血压1级,糖尿病?依据:①诱因:饱餐饮酒。②半夜突发右足拇趾周围疼痛、肿胀,以后经常反复发作。③服用"秋水仙碱"后疼痛得到缓解。④体检:150/94mmHg,腰围98cm,右足拇趾周围有红肿、触痛,足趾关节活动受限。⑤辅助检查:尿蛋白(++)。血尿酸高,血沉快,空腹血糖异常。X光片右足第1跖骨远端骨质蚕食样缺损,并发骨质增生,趾跖关节腔轻度狭窄。
    2.应与以下疾病鉴别
    (1)类风湿性关节炎:青壮年多见,发病一般呈隐袭性,大多为手和(或)足趾关节对称性肿痛,有晨僵,慢性期关节多呈梭形肿胀。病情常迁延不愈,出现畸形。发作时有血沉增快,类风湿因子阳性。但血尿酸不高。骨关节X片无蚕食样缺损。
    (2)化脓性关节炎:此病为化脓性细菌引起的关节内感染所致。常见受累部位是膝关节和髋关节。多急骤发病,有寒战、高热,局部有红、肿、热、痛,压痛显著。血白细胞计数常升高,血培养可为阳性。关节穿刺积液涂片可发现大量脓细胞和细菌。抗菌药物有特效。
    3.还需要哪些进一步检查:①口服葡萄糖耐量试验:因为空腹血糖6.8mmo/L,已高于正常,需作口服葡萄糖耐量试验,以进一步确诊有否糖尿病。②还需行泌尿系B超检查以排外是否存在尿路结石。③24小时尿酸测定。
    4.治疗原则
    (1)一般治疗:低嘌砱饮食,多饮水促使尿酸的排泄,一日饮水量大于2000ml。但是要避免使用抑制尿酸排泄的药物。急性发作时肢体避免活动,
    (2)急性期消炎止痛:服用"秋水仙碱",如果患者因反应大不愿接受,则用非甾体类的消炎药:西乐葆0.2,一日三次。
    (3)待急性发作过后,可以抑制尿酸合成如:别嘌砱醇片,0.1,tid;若无肾尿酸结石且24小时尿酸<3.75mmol/L,则可以用促进尿酸排泄药物,并碱化尿液,必要时用苏打片2片,tid。
    (4)监测血压,血压>140/90mmol/L可用降压药:钙离子拮抗剂或ACEI如:氨氯地平5mg,tid。不能用利尿剂,要加强减肥。
    (5)口服葡萄糖耐量试验若证实有糖尿病,就要同时治疗糖尿病。平时要注意控制体重。
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