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简答题患者，男性，60岁，某公司门卫，平时性格开朗、家庭和睦。寒冬季节，同事早上上班时发现门卫室门窗紧闭，叫门不应，破门而人后发现其昏迷不醒，床上有呕吐物，患者房间内有一煤球炉仍有火焰，估计夜间寒冷患者取暖使用，立即呼救120急诊。既往有高血压病史，具体治疗不详；无糖尿病、肺气肿、肾疾病史。体检：中度昏迷，血压160/95mmHg，心率110次／分，呼吸20次／分，呼出气无异味；面色发红，皮肤干燥；双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，两侧巴宾斯基征（+）；心、肺、腹检查无异常发现。作为120接诊医师，首先要考虑哪些疾病？现场急诊需如何处置？如何进一步确诊和治疗？
  • （1）分析已知病史资料：患者系老年人，发病在气候寒冷的冬季，发病现场有取暖煤球炉，现场房间通风差，以昏迷、呕吐为主要表现，体检：中度昏迷，两侧巴宾斯基征（+），面色发红，血压160/95mmHg，偏高。因此，其昏迷原因主要考虑：①急性脑血管病；②一氧化碳中毒。其无糖尿病史，呼出气无异味，皮肤干燥，故糖尿病急症、低血糖昏迷基本排除；患者平时性格开朗、家庭和睦，现场未发现药瓶或农药，可以排除催眠药中毒、有机磷农药等常见中毒。（2）现场处置要点：①立即将患者移出房间到通风良好处，高流量（高浓度）给氧，并建立静脉通路。②监测生命体征，维持血压、呼吸情况，保持呼吸道通畅。③可先予20%甘露醇150～250ml或联用肾上腺糖皮质激素脱水，减轻脑水肿。（3）进一步确诊和治疗：及时转入配备高压氧舱设备的医院治疗。急诊颅脑CT、血糖等检查排除其他导致昏迷的疾病；及早行HbCO检查明确诊断并判断中毒程度。若生命体征稳定，则及时行高压氧舱治疗；如病情危重，则先行ICU监护治疗，防治脑水肿，保护脏器功能，维持内环境稳定，防治迟发性脑病的发生。印证资料：该例患者血糖6.8mmol/L，头颅CT检查未见异常，可以排除急性脑血管病和糖尿病急症；急诊血液HbCO测定为50%，从而确诊为急性一氧化碳中毒。患者清醒后问及病史：因夜间天冷烧煤球炉取暖，半夜曾出现头痛、恶心、呕吐，但意识模糊、乏力明显，无法起床，之后丧失知觉。点评：寒冬季节及用煤气热水器洗浴时易致CO意外中毒，对昏迷患者黏膜呈特征性樱桃红色时尤其应警惕。CO中毒的危害主要取决于空气中CO浓度及接触时间，脑损害发生早且严重，以致筋膜室综合征、横纹肌溶解症，引起肾衰竭等脏器损害。有条件的应尽早行高压氧治疗，其不仅加速HbCO离解，迅速纠正组织缺氧，并能减少迟发性脑病的发生。

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