A、变电站“两票制度”不落实，工作票管理混乱，将两项工作票当成一项去处理。

B、值班员违反规程，操作时要填写操作票，在模拟盘上演练无误后进行现场操作。

C、操作时要一人唱票一人复诵无误后合闸送电，这起事故的发生是二人同时操作，没按要求去做。

D、工作人应负责，没打招呼。触电人不小心造成的。