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简答题主诉:男性,40岁,装修工人。腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。现病史:患者于5个月前无明显诱因出现腹痛,以左下腹为主,多为阵发性隐痛,并排黏液脓血便,4~6次/天,便后腹痛无缓解。曾人当地医院检查,粪常规示:"红细胞(2+),白细胞(3+)",诊断为"肠炎",给予"氟哌酸、黄连素"等药物治疗,症状稍有好转,停药后复发,近半个月来服用上述药物效果不佳,排便每日8~9次,不成形稀便,可见黏液脓血。患者自起病以来精神、睡眠可,小便无明显异常,体重无明显变化。体检:T37.8℃,R17次/分,P90次/分,BP105/63mmHg,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率90次/分,未闻及早搏。腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛、无反跳痛,肠鸣音10次/分。双下肢无水肿。化验:血常规示ESR35mm/h,WBC9.3×106/L,RBC3.25×1012/L,Hb90g/L;粪常规:RBC(3+),WBC(4+)。
  • 分析:1.诊断及诊断依据(8分)(1)诊断溃疡性结肠炎(初发型、活动期、重度)。(2)诊断依据①腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。②T37.8℃,R17次/分,P90次/分,BP105/63mmHg,腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音10次/分。③血常规示ESR35mm/h,WBC9.3×106/L,RBC3.25×1012/LHb90g/L;粪常规:RBC(3+),WBC(4+)。2.鉴别诊断(5分)①慢性细菌性痢疾。②阿米巴肠炎。③血吸虫病。④克罗恩病。⑤大肠癌等。3.进一步检查(4分)①多次粪便的细菌培养+药敏。②结肠镜或钡剂灌肠检查。4.治疗原则(3分)①治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。②药物治疗。轻、中度使用SASP(或5-ASA.;疗效不佳的轻、中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗;激素疗效不佳可用免疫抑制药。③支持治疗。
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