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简答题患者男，60岁，1年前体检时发现空腹血糖7.2mmol/L，无不适，未予诊治。1个月前开始出现口渴，喜饮含糖饮料，每日3000～4000ml；排尿次数增多，尤以夜尿增多明显，每晚10余次；感全身乏力，视物模糊；1天前出现恶心、呕吐，其后出现昏迷，急诊入院。 查体：T：36.3℃，P：92次/分，R：28次/分，BP：110/60mmHg，昏迷。皮肤弹性差。甲状腺未及。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。余阴性。辅助检查：空腹血糖18.6mmol/L；血常规：WBC://10.9×10/L，Sg：0.7，尿常规：糖(+++++)，酮体(+++)，蛋白(+)，RBC://未见。WBC://未见。血气分析：pH：7.25，HCO：25mmol/L。电解质正常。 请分析： (1)诊断及诊断依据。 (2)应与哪些疾病相鉴别。 (3)抢救中应注意哪些问题。 (4)此病例提示我们应注意哪些问题。
  • (1)诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。依据：①既往空腹血糖高；②此次有疲劳及饮食不当的诱因；③症状：多饮、多尿，出现昏迷，酸中毒，失水；④实验室检查：血糖升高、尿酮体阳性、血气分析示酸中毒
    (2)应与以下昏迷鉴别
    (1)低血糖昏迷：①病史：一般有糖尿病史，并有用口服降糖药或注射胰岛素以及进食过少，体力活动过度等病史。少数人可为胰岛素瘤。②起病及症状：起病急、有明显饥饿、心慌、多汗、手抖等交感神经兴奋症状。③体征：皮肤潮湿多冷汗，呼吸正常，脉搏速而有力，血压正常或稍高。④血糖显著降低<3.0mmol/L，尿糖阴性或尿酮体阴性。血酮、血钠、血碳酸氢根以及血pH值均正常，血清乳酸正常，血浆渗透压正常。因此该患者病史及体征、实验室各项检查均不符合该病诊断。
    (2)高渗性昏迷：①病史：多发生于老年人，常无糖尿病史而有禁饮史及感染，呕吐、腹泻等脱水病史。②起病缓慢，逐渐出现神经精神症状。如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、下肢拍击样粗大震颤、癫痫样抽搐。上述症状时好时坏，最后陷入昏迷。③体征：无酸中毒样大呼吸，明显脱水症状，脉搏细速，血压降低。④实验室检查：尿糖++++，尿酮体-或+，血糖显著增高，一般为33.3mmol/L(600mg/dl)以上，血酮体正常或稍增高；血钠正常或显著增高；pH正常或降低；血HCO正常或降低。血乳酸正常。血浆渗透压显著增高，常大于350mOsm/kgH0。而该患者血糖虽增高但尿酮++++，血钠正常，pH值降低，通过计算血浆渗透压正常，故排除该诊断。
    (3)乳酸性酸中毒：①病史：常有肝、肾功能不全，低血容量休克，心衰、呼衰，大量饮酒及服双胍类降糖药等病史。②起病较急，有厌食、恶心及伴发病的症状。③体征：失水体征、呼吸明显深大，脉搏细速、血压下降。④实验室：血糖正常或增高。尿糖+或-，尿酮体+或-，血钠降低或正常，血浆渗透压正常。pH值显著降低，乳酸显著升高。而该患者除具有胃肠道症状及酸中毒体征外其他各项均不符合，故暂不考虑该病。应进一步检查血清乳酸浓度。
    (4)另外还应与脑血管意外及尿毒症等疾病鉴别。
    3.抢救中应该注意的问题
    (1)补液：输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的极其重要的措施。无心脏病的病人，一般在头2小时内输入1000～2000ml，以后根据血压、脉率，每小时尿量，末梢循环情况等决定输液量和速度。最初输给生理盐水，当血糖降到13.9mmol/L时，则改输5%的葡萄糖溶液加普通胰岛素。
    (2)小剂量胰岛素静脉持续滴注，剂量为小时0.1U/kg，可先给予首次负荷量胰岛素10～20U静脉注射。
    (3)纠正电解质及酸碱平衡失调：当血pH低至7.0～7.1或血碳酸氢根低至5mmol/L时即应补充碳酸氢钠溶液，浓度为4%～5%，原则上补碱应少而慢。糖尿病酮症酸中毒患者体内有不同程度的缺钾。如果治疗前血钾不高，开始治疗时即可补钾，或在开始输注葡萄糖液时补。如果病人无尿，则应在有尿后再开始补钾。
    (4)防治并发症：如休克、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。
    (5)去除诱因。
    (6)加强护理，密切观察病情变化。
    4.①2年前即有空腹血糖升高，虽无糖尿病症状，仍应定时复查血糖，直至明确诊断，以进行及时治疗。②糖尿病应及时治疗，使病情得到良好控制，及时防治感染及其它诱因(本例为劳累及饮食不当)。③糖尿病酮症酸中毒控制后应检查有无糖尿病肾病、视网膜病变等并发症，确定下一步治疗。正常或降低。血乳酸正常。血浆渗透压显著增高，常大于350mOsm/kgH0。而该患者血糖虽增高但尿酮++++，血钠正常，pH值降低，通过计算血浆渗透压正常，故排除该诊断。
    (3)乳酸性酸中毒：①病史：常有肝、肾功能不全，低血容量休克，心衰、呼衰，大量饮酒及服双胍类降糖药等病史。②起病较急，有厌食、恶心及伴发病的症状。③体征：失水体征、呼吸明显深大，脉搏细速、血压下降。④实验室：血糖正常或增高。尿糖+或-，尿酮体+或-，血钠降低或正常，血浆渗透压正常。pH值显著降低，乳酸显著升高。而该患者除具有胃肠道症状及酸中毒体征外其他各项均不符合，故暂不考虑该病。应进一步检查血清乳酸浓度。
    (4)另外还应与脑血管意外及尿毒症等疾病鉴别。

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