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简答题重要性和基本要求
  • （一）重要性其重要性是：①正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据，是临床医师必须掌握的基本功；②医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料；③进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据。
    （二）基本要求和注意事项1.必须具备三性。（1）真实性：如实反映病情。以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历。（2）系统性：主要症状按正规要求收集，并注意描述有意义的阴性病史及体征。（3）完整性：各项资料均按序收集。2.必须及时完成各项病历书写。3.符合统一规格。4.疾病诊断和手术名称及编号依人民卫生出版社出版的《国际疾病分类》为准，所用译名暂以《英汉医学词汇》为准，尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。5.度量衡单位须用中华人民共和国法定计量单位；简化字按已公布《简化字总表》使用；药物名称一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式表示。6.任何记录均应注明年、月、日，必要时注明时刻，时间按24h顺序计。7.医师书写各项病历告一段落时，应签署本人全名，上级医师用红笔审阅并签名，修改6处以上者应重新抄写，切忌剪贴或涂改。8.每张用纸均须填写患者姓名、住院号、性别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录分别编排页码。9.各种检查单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂，各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，要求字体端正清楚。

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