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简答题 【病历摘要】钟某,男。56岁,已婚,工人,2010年11月7日初诊。患者2天前因受凉出现发热,头痛,鼻塞,流涕。未诊治。今日见恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸重,鼻塞声重。吐痰稀薄色白,就诊。查体:T36.4℃,P70次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。精神可,咽部充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。舌苔薄白而润,脉浮紧。胸片:心肺未见异常。 【答题要求】 1.根据上述病历摘要,完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断请与过敏性鼻炎相鉴别。
  • 一般资料:钟某,男,56岁,已婚,工人,2010年11月7日初诊。主诉:发热、头痛2天。现病史:患者于2天前因天气变化受凉后引发发热、鼻塞、流涕。未诊治。今日见恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸重,鼻塞声重。吐痰稀薄色白,就诊。现症见:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸重,鼻塞声重。吐痰稀薄色白,饮食及二便正常。既往史:既往体健,无其他病史及传染病史。过敏史:无药物过敏史。其他情况:无特殊记载。体格检查:T36.4℃,P70次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。一般情况:神清语利,精神可,形体适中,体态如常。舌苔薄白而润,脉浮紧。皮肤黏膜:未见异常。头颈胸腹:头颈未见异常,咽部充血,扁桃体不大,心率70次/分,其他未见异常。脊柱四肢:未见异常生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查:胸部X线片示:心肺未见异常。中医辨病辨证依据:根据患者恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸重,鼻塞声重,吐痰稀薄色白等,中医诊断为感冒。患者症见恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸重,鼻塞声重,吐痰稀薄色白舌苔薄白而润,脉浮紧等,辨为风寒表证。病因病机分析:因风寒袭表,腠理闭塞,卫阳被郁,故恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸重,鼻塞声重,吐痰稀薄色白,舌苔薄白而润,脉浮紧等。
    西医诊断依据(1)有天气变化受凉的诱因。(2)临床症状:发热恶寒,无汗,头痛,肢节酸重,鼻塞声重,吐痰稀薄色白等。(3)体征:咽部充血,双扁桃体不大,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。(4)实验室检查:胸部X线片示:心肺未见异常。西医鉴别诊断:与过敏性鼻炎相鉴别。过敏性鼻炎喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,鼻腔水肿、苍白,发作多与外界刺激有关,有的伴有其他过敏性疾病。诊断:中医诊断:感冒风寒表证西医诊断:急性上呼吸道感染治法:辛温解表。方药:麻黄汤加减。麻黄6g,桂枝6g,荆芥10g,防风10g,杏仁9g,桔梗10g,甘草6g。服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次,早晚分服。
    调护:(1)饮食宜清淡。(2)避风寒、防外感。西医治疗原则:(1)一般治疗:休息、多饮水,保持室内空气流通。(2)对症治疗:可用复方阿司匹林0.5g,每日3次。(3)抗菌药物治疗:合并细菌感染常选青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类。(4)抗病毒药物治疗:可选利巴韦林或病毒灵等。
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