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简答题肋骨骨折病案分析：男性，28岁，l0分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊可记载。查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
  • 1.诊断及诊断依据
    初步诊断：
    左侧第4、5、6肋骨骨折
    张力性气胸
    休克
    其诊断依据是：
    （1）青年男性，外伤后出现胸痛，憋气。
    （2）外伤后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示肋骨骨折。
    （3）患者胸部外伤后胸痛，憋气，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，气管右移。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱，左胸叩鼓，呼吸音消失，广泛皮下气肿。伴血压下降，脉搏细速等循环障碍征象，均支持张力性气胸诊断。
    （4）患者血压下降仅80/50mmHg，心率增快达148次/分，口唇紫绀，考虑符合休克临床表现。
    2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：
    （1）闭合性气胸：症状相对较轻，多半无发绀或休克等，患者病情严重，呼吸困难，循环障碍明显，考虑可能性小。
    （2）开放性气胸：可有明显呼吸困难，循环障碍等，但多为开放性损伤，可见开放性伤口，闻及气体进出胸膜的声音，该患者病史中未提及相关查体特征，考虑开放性气胸的可能性较小。
    （3）血胸：患者胸部外伤后出现血压下降，脉搏细速等休克表现，应注意是否合并血胸，但血胸时伤侧胸部叩诊浊音，与该患者查体不符，建议查胸片，血常规等进一步除外。
    （4）心包堵塞（心包积血）：患者胸部外伤，出现呼吸困难，休克表现，应注意有无心包填塞，但心包堵塞时有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等体征，与患者不符，考虑可能性较小，可查胸片，超声心动等进一步除外。
    3.进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：
    （1）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。
    （2）摄胸部X线正、侧位片。
    （3）ECG（心电图），BP持续监测，血常规，血气分析。
    （4）超声心动。
    4.治疗原则
    （1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
    （2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。
    （3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。

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