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简答题肋骨骨折病案分析:男性,28岁,l0分钟前左上胸部被汽车撞伤,胸痛,憋气。既往体健,无特殊可记载。查体:BP80/50mmHg,P148次/分,R40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋),局部压痛明显。皮下气肿,上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及啰音;右肺呼吸音较粗,未闻及啰音。左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛或肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及。下肢无水肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
  • 1.诊断及诊断依据
    初步诊断:
    左侧第4、5、6肋骨骨折
    张力性气胸
    休克
    其诊断依据是:
    (1)青年男性,外伤后出现胸痛,憋气。
    (2)外伤后左胸第4,5,6肋有骨擦音,局部明显压痛,提示肋骨骨折。
    (3)患者胸部外伤后胸痛,憋气,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,气管右移。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱,左胸叩鼓,呼吸音消失,广泛皮下气肿。伴血压下降,脉搏细速等循环障碍征象,均支持张力性气胸诊断。
    (4)患者血压下降仅80/50mmHg,心率增快达148次/分,口唇紫绀,考虑符合休克临床表现。
    2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别:
    (1)闭合性气胸:症状相对较轻,多半无发绀或休克等,患者病情严重,呼吸困难,循环障碍明显,考虑可能性小。
    (2)开放性气胸:可有明显呼吸困难,循环障碍等,但多为开放性损伤,可见开放性伤口,闻及气体进出胸膜的声音,该患者病史中未提及相关查体特征,考虑开放性气胸的可能性较小。
    (3)血胸:患者胸部外伤后出现血压下降,脉搏细速等休克表现,应注意是否合并血胸,但血胸时伤侧胸部叩诊浊音,与该患者查体不符,建议查胸片,血常规等进一步除外。
    (4)心包堵塞(心包积血):患者胸部外伤,出现呼吸困难,休克表现,应注意有无心包填塞,但心包堵塞时有颈静脉怒张,舒张压上升,脉压缩小等体征,与患者不符,考虑可能性较小,可查胸片,超声心动等进一步除外。
    3.进一步检查因属急诊,检查与紧急处理要相结合:
    (1)立即胸穿,闭式引流,抽气,放置胸腔闭式引流瓶。
    (2)摄胸部X线正、侧位片。
    (3)ECG(心电图),BP持续监测,血常规,血气分析。
    (4)超声心动。
    4.治疗原则
    (1)纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。
    (2)胸腔穿刺,闭式引流,密切观察病情,必要时开胸探查。
    (3)抗生素防治感染,同时行对症处理,包括镇痛,局部阻滞麻醉和固定胸廓等。
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