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简答题患者，男性，48岁，因反复间歇抽搐、神志不清2小时入院。患者有酗酒（饮白酒0.5斤／天，或黄酒1．0～2．0斤／天，一日三餐）史20余年，少量吸烟；既往体健，无高血压、糖尿病、卒中、脑外伤病史，近日有"感冒"症状，因轻而未服药。2小时前晚饭时突发反复抽搐，发作时神志不清，每次肢体抽搐持续约2～5分钟，伴发绀、呕吐胃内容物，约半小时再次发作，共发作5次，无发热、腹泻、肢体活动障碍，经当地医院予以"地西泮"镇静解痉无明显效果而以"急性酒精中毒、慢性酒精中毒性脑病？"转院。患者晚餐有饮酒，家人一同进餐，无发病。查体：神志模糊，有胡言乱语，呼出气有酒味，头部无外伤，皮肤完整、干燥，头颈部潮红。BP：160/92mmHg，P：120次／分，R：25次／分，T：36.8℃。心肺（-），腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。颈软，双眼结膜充血，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，发作时四肢肌张力增高，双手有震颤，两侧巴氏征（±）。 作为主管医师，需考虑哪些可能的疾病？ 依据是什么？ 为明确诊断，需进行哪些必要的辅助检查？ 该类患者诊治中的处置要点有哪些？
  • （1）分析已知病史资料：患者有明确酗酒史，以突发反复抽搐、神志不清为主要症状，查体：神志模糊，有胡言乱语，呼出气有酒味，头颈部皮肤潮红，双眼结膜充血，双手有震颤，需考虑"急性酒精中毒"、"慢性酒精中毒性脑病"，但其既往体健，晚餐无过量饮酒，发病太突然，且以抽搐为首发症状，两侧巴氏征（±），不符合急性酒精中毒、酒精中毒性脑病，肝性脑病表现；患者虽无高血压、糖尿病史，但血压160/92mmHg增高，神经系统症状、体征突出，需排除"急性脑血管意外"，但其无肢体活动障碍、无明确定位体征，故需头颅CT排除；患者进餐后突发不明原因抽搐，神志不清，以"癫痫发作"为主要特征，但其无癫痫病史，故原发性可能性不大，需考虑"继发性"，尤其警惕"急性中毒"可能，但其家人无发病不支持，皮肤干燥，瞳孔无缩小，心肺无殊，心率反而增快，可以排除"有机磷中毒"。其无脑外伤病史，头部无外伤、皮肤完整，"脑外伤"可以排除；患者近日有"感冒"病史，但症状轻，无发热，颈软无抵抗，故"病毒性脑炎"可能性不大，但仍需进一步排除；患者虽有酗酒史及呕吐，但无腹部体征，血压、呼吸相对稳定，故"暴发性胰腺炎"基本排除。
    （2）为明确诊断，必要的辅助检查：常规肝肾功能、血电解质及血氨水平，排除"酒精中毒性脑病、肝性脑病"；头颅CT检查以排除"急性脑血管意外"；脑电图检查了解脑电活动情况，帮助确定是否"癫痫"发作。必要时腰穿检查脑脊液，排除"颅内感染"或不典型"蛛血（蛛网膜下腔出血）"；最后可在发病6～12小时后查血、尿淀粉酶，腹部CT排除"暴发性胰腺炎"。
    （3）患者常规肾功能、血电解质、血、尿淀粉酶及血氨水平正常范围；心肌酶谱、肝功能有异常：谷丙转氨酶82U/L，谷草转氨酶475U/L，碱性磷酸酶237U/L，总蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，胆红素正常，磷酸肌酸2475U/L，CK-MB55U/L，乳酸脱氢酶1680U/L；乙肝、丙肝抗体：阴性。头颅CT检查未见明显异常；脑电图检查：中重度异常，癫痫性放电。腰穿脑脊液：压力180mmHO，WBC10×10/L，RBC（10～15）×10/1，潘氏试验（阳性），蛋白0.64g/L，糖4.2mmol/L，氯化物127mmol／L；曾请外院神经专科会诊，先后拟诊"慢性酒精中毒性脑病、继发性癫痫"、"戒断综合征"、"病毒性脑炎"等。
    （4）处置要点：①尽早、有效地控制抽搐：苯巴比妥钠（鲁米那）、地西泮（安定），联用丙戊酸钠等；②二巯丙磺钠（Na-DMPS）联合大剂量维生素B6；③血液灌流、血浆置换清除毒物；④危重者及时行气管插管机械通气，保证氧供，防止缺氧损害。印证资料：该例患者虽有肝功能异常，但转氨酶轻度增高、血氨正常，面肌酶CK、LDH、AST则明显增高，尤其是发病突然，脑电图异常明显，难以用酒精中毒性脑病解释；其虽有脑脊液压力增高及常规检查细胞、蛋白轻度异常，需考虑"病毒性脑炎"，但发病太突然，且抽搐发作频繁，难以解释；故考虑"急性中毒"可能，予提取血液送检公安部门，首次化验：检出毒鼠强，浓度236ng/ml，家属强烈表示怀疑，认为家人一同进餐无发病，不可能存在中毒，再次复查显示毒鼠强浓度245ng／ml，因此其兄弟报警，最终公安部门破获此案系患者其妻不堪忍受其长期酗酒滋事及有外遇，予以黄酒中杀鼠剂投毒谋杀。刑侦中其妻坦白1年前为教训患者曾有过投毒，但量较少，患者抽搐发作后在当地医院误诊为一般"癫痫"，经住院对症治疗后缓解。点评：患者因为有长期酗酒史及肝功能异常，或伴有精神异常，容易误诊为"酒精中毒性脑病"，一般患者常常误诊为"原发性癫痫"；其反复抽搐后可致缺氧性脑病，可出现脑脊液轻度异常，若恰巧有"感冒"史，则易误诊为"脑炎"；少数患者可因惊厥抽搐致头面部外伤，甚至继发少量"蛛血"而误诊为"脑外伤"。目前鼠药泛滥，致环境污染而中毒或投毒事件屡见报端，因此，临床诊治中对于不明原因而突然发生的昏迷、惊厥、抽搐及发绀、呼吸困难、休克的患者，均要排除急性中毒可能，尤其是"鼠药"，应及时留取标本进行毒物检测，否则往往会出现误诊误治。

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