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简答题个人健康档案的内容包括那些?
  • (1)基本资料
    基本资料一般包括:
    1)人口学资料。包括年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、民族、家庭关系、社会经济状况、宗教信仰、身份证号码及家庭住址等。
    2)健康行为资料。包括吸烟、酗酒、滥用药物、饮食习惯、运动、精神状态评价等。
    3)生物学基础资料。指体重、血压、血型等指标。
    4)临床资料。如主诉、现病史、过去史、家族史、个人史(药物过敏、月经生育史等)、各种检查结果、心理评估等资料。
    (2)问题目录
    所记录的问题指的是过去影响过、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是明确的或不明确的诊断,可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果,也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶等)。问题目录常以表格形式记录,将确认后的问题按发生的时间顺序逐一编号记入表中。分主要问题目录和暂时性问题目录。
    (3)问题描述及问题进展记录
    问题描述即将问题表中的每一问题依序号顺序逐一以“S—O—A—P”的形式进行描述。S代表病人的主观资料,如病人的主诉、症状、病史等;O代表客观资料,如实验室检查以及病人的态度、行为等;A代表评估,完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及愈后等;P代表计划是针对问题提出的,每一问题都有一相应的计划。包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。
    问题进展记录也采取SOAP方式,对问题目录中不同编号的各种问题,依照进展情况加以记录。若某一问题有更进一步的诊断名称时,则将该问题更正,并将最新资料添入各问题SOAP内;如在追踪中发现新问题,则在进展记录中添加新的问题及编号。
    (4)病情流程表
    以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况,包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态观察。
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