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简答题患者男，40岁。1年前始出现多食易饥，怕热多汗，脾气暴躁，心悸心慌，失眠，消瘦。未做任何诊治。3天前，出现咳嗽、胸闷，在当地抗感染治疗无好转，今出现呕吐，腹泻，高热，大汗淋漓，呼吸困难，烦躁不安，呻吟不止。故急诊入院。查体：T39.5℃，P160次/分，R35次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，精神差，形体消瘦，大汗淋漓，呼吸困难，口唇发绀。眼球微突，甲状腺二度肿大，颈静脉充盈。两肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性啰音。心率160次/分，律齐。腹呈舟形，触软，肠鸣音亢进。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC20×10/L，N0.86，尿常规：蛋白(+)，电解质正常。心电图：窦性心动过速。请分析：(1)诊断及诊断依据。(2)应与哪些疾病相鉴别。(3)需要进行哪些进一步检查?(4)治疗原则是什么?
  • 1.诊断：弥漫性甲状腺肿并功能亢进，甲状腺危象，肺部感染。
    依据：
    (1)既往有甲状腺激素(TH)分泌过多表现如多食易饥，怕热多汗，脾气暴躁，心悸心慌，失眠，消瘦。
    (2)有咳嗽、胸闷等感染为诱因。
    (3)症状：呕吐，腹泻，高热，大汗淋漓，呼吸困难，烦躁不安，呻吟不止。
    (4)查体：T39.5℃，P160次/分，R35次/分。形体消瘦，大汗淋漓，呼吸困难，口唇紫绀。眼球微突，甲状腺二度肿大。两肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性啰音。心率160次/分，律齐。腹呈舟形，触软，肠鸣音亢进。
    (5)辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞升高，心电图示窦性心动过速。
    2.应与以下疾病鉴别
    (1)单纯性甲状腺肿：无甲亢症状，仅有甲状腺肿大，甲状腺功能检查正常。该患者甲状腺二度肿大，但有多食易饥，怕热多汗，脾气暴躁，心悸心慌，失眠，消瘦。现呕吐，腹泻，高热，大汗淋漓，呼吸困难，烦躁不安。故不符合该病诊断。
    (2)嗜铬细胞瘤：可有高代谢症候群、心动过速、多汗、多食消瘦等，但无甲状腺肿大、甲状腺功能正常，常有高血压。而该患者有甲状腺二度肿大，血压正常，且有高热，大汗淋漓，呼吸困难，呕吐，腹泻等不适。故不符合。
    (3)急性胃肠炎：急性呕吐，腹泻，常有进不洁食物等诱因，伴有腹痛。而无甲状腺肿大、高代谢症群。故不符合。
    (4)心肌梗死：常有心绞痛，可伴恶心、呕吐、大汗、心动过速，也可发热，但一般在38℃左右，很少超过39℃。并有心律失常、低血压休克及心力衰竭，且有心电图动态性改变。
    (5)急性呼吸窘迫综合征：既往无心肺疾病，有感染、外伤、中毒等诱因，突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、出汗等，早期体征可无异常或仅闻双肺少量细湿啰音。
    3)需要检测血清甲状腺激素(如FT、FT、TT、TT)，促甲状腺激素(TSH)。
    4)治疗原则：
    (1)抑制TH合成。首选PTU，首次剂量600mg口服。
    (2)抑制TH释放。服PTU后1～2小时加用复方碘口服溶液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴。
    (3)抑制组织T转换为T和(或)抑制T与细胞受体结合。普奈洛尔30～50mg，每6～8小时口服一次；氢化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖盐水中静滴，每6～8小时一次。
    (4)降低血TH浓度。在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、血浆置换等措施。
    (5)支持治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素等。
    (6)对症治疗：供氧、抗感染、物理降温，必要时用解热药。注意避免用乙酰水杨酸类解热药。
    (7)待危象控制后，应根据具体病情选择适当的甲亢治疗方案。、FT、TT、TT)，促甲状腺激素(TSH)。

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