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- 简答题 病例摘要： 石某，男，48岁，搬运工人。 近5年自觉腰部间断不适，活动时疼痛明显，弯腰搬物时加重，休息或睡觉时减轻，未引起重视，2个月前因搬运货物时不慎跌倒而疼痛加重，伴有右侧大腿部的放射性疼痛，自服布洛芬、外敷活血止痛膏等后，效果不显著，又行推拿、针灸等治疗后效果不显著，遂来就诊，刻下症见：腰部针刺样疼痛，左侧为重，伴右侧大腿部放射性疼痛，口微渴不欲饮，饮食二便尚可，睡眠较差，夜梦较多。 查体：腰部活动受限，第4、5腰椎旁约1cm处压痛阳性。舌暗红，可见散在瘀斑，舌下络脉黑且迂曲，苔薄白，脉沉涩。 辅助检查：腰椎CT示：L4、L5椎间盘向四周膨大膨出，并见向右后超出椎体边缘，硬膜囊明显受压，右侧椎神经受压。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与腰椎结核相鉴别。
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中医辨病辨证依据：
患者以腰部疼痛就诊，属于中医"腰痛"的范畴，腰为肾之府，任督冲带和膀胱经均与腰部相关，使得经络畅通，气机舒达，故能伸张自如，不觉痛困。患者中年男性，病史已有5年，且近日有跌仆史，新陈瘀血阻滞经脉，气机调达不畅，不通则针刺样疼通。瘀血内阻，影响津液正常代谢，不能上承舌面，故微渴；营血上荣舌面，故不欲饮。心为君主之官，主血脉，主神志，瘀血内阻而心神失养故夜寐不安。舌脉之象均为瘀血内阻的征象。
西医诊断依据：
患者既往腰痛病史明确，近日因跌倒病情加重，同时伴发右侧大腿的放射性疼痛。腰椎CT示：L4、L5椎间盘向四周膨大膨出，并见向右后超出椎体边缘，硬膜囊明显受压，右侧椎神经受压。可明确腰椎间盘突出症诊断。
西医鉴别诊断：
腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状如午后低热，乏力盗汗。腰部强直，下腹部可触及冷脓肿，血沉加快。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体边缘骨质破坏。
诊断：
中医疾病诊断：腰痛
中医证候诊断：瘀血内阻证
西医诊断：腰椎间盘突出症
中医治法：活血化瘀，通络止痛
方剂：身痛逐瘀汤加减
药物组成、剂量及煎服法：
桃仁15g；红花20g；川芎10g；当归15g；香附15g；牛膝15g；地龙1条；秦艽15g；羌活10g；没药8g；五灵脂10g（包煎）；炙甘草10g
7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
（1）绝对卧床休息：初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可在佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。
（2）牵引治疗：采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，使椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要在专业医生指导下进行。
（3）糖皮质激素硬膜外注射：糖皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射，每周1次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。
如无效，可以考虑手术治疗。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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