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简答题 病例摘要: 石某,男,48岁,搬运工人。 近5年自觉腰部间断不适,活动时疼痛明显,弯腰搬物时加重,休息或睡觉时减轻,未引起重视,2个月前因搬运货物时不慎跌倒而疼痛加重,伴有右侧大腿部的放射性疼痛,自服布洛芬、外敷活血止痛膏等后,效果不显著,又行推拿、针灸等治疗后效果不显著,遂来就诊,刻下症见:腰部针刺样疼痛,左侧为重,伴右侧大腿部放射性疼痛,口微渴不欲饮,饮食二便尚可,睡眠较差,夜梦较多。 查体:腰部活动受限,第4、5腰椎旁约1cm处压痛阳性。舌暗红,可见散在瘀斑,舌下络脉黑且迂曲,苔薄白,脉沉涩。 辅助检查:腰椎CT示:L4、L5椎间盘向四周膨大膨出,并见向右后超出椎体边缘,硬膜囊明显受压,右侧椎神经受压。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与腰椎结核相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据:
    患者以腰部疼痛就诊,属于中医"腰痛"的范畴,腰为肾之府,任督冲带和膀胱经均与腰部相关,使得经络畅通,气机舒达,故能伸张自如,不觉痛困。患者中年男性,病史已有5年,且近日有跌仆史,新陈瘀血阻滞经脉,气机调达不畅,不通则针刺样疼通。瘀血内阻,影响津液正常代谢,不能上承舌面,故微渴;营血上荣舌面,故不欲饮。心为君主之官,主血脉,主神志,瘀血内阻而心神失养故夜寐不安。舌脉之象均为瘀血内阻的征象。
    西医诊断依据:
    患者既往腰痛病史明确,近日因跌倒病情加重,同时伴发右侧大腿的放射性疼痛。腰椎CT示:L4、L5椎间盘向四周膨大膨出,并见向右后超出椎体边缘,硬膜囊明显受压,右侧椎神经受压。可明确腰椎间盘突出症诊断。
    西医鉴别诊断:
    腰椎结核:腰痛可伴有坐骨神经痛,常有全身症状如午后低热,乏力盗汗。腰部强直,下腹部可触及冷脓肿,血沉加快。X线片显示椎间隙模糊、变窄,椎体边缘骨质破坏。
    诊断:
    中医疾病诊断:腰痛
    中医证候诊断:瘀血内阻证
    西医诊断:腰椎间盘突出症
    中医治法:活血化瘀,通络止痛
    方剂:身痛逐瘀汤加减
    药物组成、剂量及煎服法:
    桃仁15g;红花20g;川芎10g;当归15g;香附15g;牛膝15g;地龙1条;秦艽15g;羌活10g;没药8g;五灵脂10g(包煎);炙甘草10g
    7剂,水煎服,日1剂,早晚分服
    西医治疗原则与方法(药物、手术等):
    (1)绝对卧床休息:初次发作时,应严格卧床休息,强调大、小便均不应下床或坐起,这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可在佩戴腰围保护下起床活动,3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效,但较难坚持。缓解后,应加强腰背肌锻炼,以减少复发的几率。
    (2)牵引治疗:采用骨盆牵引,可以增加椎间隙宽度,减少椎间盘内压,使椎间盘突出部分回纳,减轻对神经根的刺激和压迫,需要在专业医生指导下进行。
    (3)糖皮质激素硬膜外注射:糖皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射,每周1次,3次为一个疗程,2~4周后可再用一个疗程。
    如无效,可以考虑手术治疗。
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