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简答题患者女性,31岁,因持续性右上腹疼痛伴频繁恶心、呕吐1个月,加重1周急诊入院。入院前曾于外院就诊,做B超诊断为"胆囊炎",在外科住院抗感染保守治疗近20天,病情加重自请出院。入院后详问病史:既往有"风心病"病史17年,右上腹胀痛并与劳累密切相关,劳累时出现,休息可减轻;近期未用洋地黄制剂。查体:T36.8’C,P92次/分,R28次/分,BP112/68mmHg;口唇轻度发绀,颈静脉显露;两肺底脊柱旁可闻及少量细湿性啰音;心脏扩大,心率128次/分,律不齐,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音及收缩期4/6级吹风性杂音;肝肋缘下4.5cm、剑突下6.5cm可及,边缘钝,质中偏硬,有轻微触痛,胆囊触痛征(±),脾未触及;移动性浊音(-),双下肢轻度水肿。心电图检查显示心房颤动。 请问该患者的初步诊断是什么? 应采取什么样的治疗措施? 分析外科抗感染保守治疗近20天而病情加重的可能原因。
  • (1)初步诊断:①风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,全心衰,心功能Ⅳ级,快速心房纤颤,有病史、体征及心电图作为诊断依据。②右上腹痛原因考虑为新近发生的快速房颤诱发加重全心衰,肝淤血肿大,肝包膜受牵拉所致。
    (2)治疗措施:呋塞米20mg肌肉注射,毛花苷C0.4mg缓慢静注,10%GS250ml+10%氯化钾7.5ml+10%硫酸镁10ml静脉滴注,硝酸异山梨酯10mg舌下含服。病情稳定后改为以控制心室率为主的治疗:地高辛0.125mg1次/日;阿替洛尔25mg2次/日;硝酸异山梨酯10mg3次/日;利尿剂根据病情临时给药。
    (3)外科抗感染保守治疗而病情加重的可能原因:诊断时没有整体观,盲目相信B超胆囊壁增厚即胆囊炎的诊断,对风心病的病史、心衰、房颤体征视而不见;每天输抗生素时,液体量均超过1500ml(患者叙述为几大瓶),虽然患者一再告诉护士自己有"心脏病",滴速不快,但液体入量过多仍造成心衰加重。印证资料:此病例通过控制心室率、纠正心衰等治疗后,病情迅速好转,出院时腹痛消失,心功能恢复至Ⅱ级。
    (4)点评:此病例表面上看有右上腹痛,且B超检查结果符合"胆囊炎"诊断;但经过去伪存真的分析过程,不难看出"胆囊炎"实为右心衰导致体循环淤滞使胆囊壁发生水肿增厚所致;B超报告只能客观地将某些"变化"显示出来,不能揭示这些"变化"的内在联系。医生一定要对相关资料进行收集、整理、归纳、分析,找出其相互间的内在联系和疾病发生、发展的规律,分清主次,再进一步透过这些现象来探讨其本质,从而作出合乎客观实际的结论。由此可见,医生在诊断疾病时,一定要明确辅助检查在疾病诊断中的位置,正确地应用它而不应受制于它。
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