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简答题患者男性，34岁。6年来经常于餐后3～4小时出现上腹部疼痛并向右肩放散，严重时常夜间睡眠而痛醒，伴反酸、嗳气、上腹部烧灼感。3天前因大量饮酒后，上腹部疼痛持续不缓解，自服法莫替丁无效（剂量不详）。5小时前突然疼痛消失，但自觉头晕、眼花、无力、出虚汗、欲吐、便，在去厕所途中跌倒，被家人发现而扶起，继而呕吐暗红色血约1200ml，内混少许食物残渣而来急诊，来院途中又呕血400ml。体格检查：体温37.2℃，脉搏120次／分，血压82/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢厥冷，周身大汗，呼吸急促，略烦躁不安，双肺呼吸音清晰，心音钝，心律整，心率120次／分，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音亢进但未听到气过水音。作为接诊医生说明你对该患者的临床初步诊断及诊断依据。需与哪些临床疾病相鉴别？为进一步明确诊断，是否可以马上做胃镜检查？该患者急需哪些主要抢救措施？
  • （1）该患者的临床初步诊断为消化性溃疡合并上消化道出血，失血性休克。诊断依据为：①男性，34岁。②慢性病程：间断性上腹痛6年。③节律性疼痛：空腹痛（餐后3～4小时上腹痛）、夜间痛。以上依据支持消化性溃疡。④此次发病诱因为大量饮酒后出现上消化道出血及失血休克的表现：5小时前疼痛消失，但自觉头晕、眼花、无力、出虚汗、欲吐、便，在去厕所途中跌倒，继而共呕血约1600ml。脉搏120次／分，血压82/55mmHg。面色苍白，四肢厥冷，周身大汗，呼吸急促，略烦躁不安，肠鸣音亢进。
    （2）鉴别诊断包括：肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌、急性胃黏膜损害等。
    （3）为进一步明确诊断，首选胃镜检查，但患者现在处于失血性休克，目前急需纠正休克，并使其血红蛋白在70g/L以上，在24～48小时内急诊进行胃镜检查，判定出血的原因、部位及程度，并可做黏膜活组织检查，作出病理诊断，确诊。因而不能马上做胃镜检查。
    （4）该患者的主要抢救措施包括：①患者绝对卧床休息，抬高下肢；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物引起吸入性窒息；吸氧；禁食。②密切观察神志、脉搏、血压、呼吸的变化；记录呕血、粪及尿量，休克患者应留置导尿，记录每小时尿量；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞及血尿素氮；必要时测中心静脉压、心电监护。③抗休克治疗，立即建立1～2条静脉输液通道，必要时静脉切开。尽快配血、输血，在配血期间，可先输生理盐水、葡萄糖盐水、平衡液、右旋糖酐或血浆代用品补充血容量。④止血药物，抑酸剂等止血药物及抗幽门螺杆菌治疗（如奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林等）。印证资料：该患者的血常规示Hb100g/L，RBC3.0×10/1；大便隐血试验（++++）。胃镜检查示：在十二指肠乳头的近端有一5cm×8cm大小的椭圆形溃疡，并可见活动性出血，提示十二指肠球后溃疡继发出血。点评：此病例提示：①急性上消化道出血，病情危急，首要措施是补充血容量纠正失血性休克；②上消化道出血可在24～48小时内行胃镜检查确诊，但需在患者生命体征平稳后进行。

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