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简答题患儿男性,9岁,家住农村,因出现头晕、出汗3+小时,加重伴口吐白沫1一小时急送入院。入院当日是年三十,近两日患儿均与其爷爷同吃同住,患儿爷爷坚决否认患儿有误食农药或毒物的可能,且患儿既往无心脏病病史,跑、跳、玩与同龄儿童无差异。入院体查:T36.1℃,P68次/分,R32次/分,BP70/40mmHg;意识模糊,不能回答问题;瞳孔缩小,全身出汗、流泪;呼吸费力,呼气有异味,口中涌出白色泡沫痰;面色苍白,口唇发绀;两肺闻及大量大、中、小水泡音,心音听不清。作为接诊医生你会怎么考虑诊断?有哪些主要抢救措施?要追溯哪些最有价值的病史?还可以做哪些辅助检查?
  • (1)分析已知病史资料:病史显示:①农村男性患儿,既往身体健康,无类似疾病史;②发病前无误食毒物的情况及可能;③发病相对急,进行性加重,村医生诊断困难;④P68次/分,R32次/分,呼吸困难,呼出气有异味,出汗、流泪、瞳孔缩小,两肺闻及大量大、中、小水泡音。根据患儿病史及体征应考虑的诊断有:①急性肺水肿;②急性有机磷农药中毒?③急性左心衰?虽然病史不支持中毒诊断,但其体征符合;而病史及体征均不支持急性左心衰诊断。(2)应立即采取的抢救措施包括:端坐位,吸氧(25%酒精湿化),10%GS250ml开放静脉给药通路,静脉推注呋塞米20mg,静注阿托品2mg并观察患儿对阿托品耐受情况以协助进行病因诊断。(3)将有机磷农药名称明确告知患儿家属,再追询有无接触有机磷农药的可能性(吸入或皮肤接触)。(4)在病史不支持中毒诊断的情况下,临床高度怀疑可选做胆碱酯酶活力测定、提取患儿分泌物做毒物检测、做阿托品耐受试验;有条件时可做床旁心脏B超进一步排除心脏疾病可能性。(5)特别应注意的环节:①在不能确诊的情况下,先行对症治疗,兼顾可能病因进行相应治疗,千方百计稳定生命征,度过危险期。②因患者病情危重使患者家属慌乱、思绪不清,加之患者家属对病史的重要性认识不足,或受知识水平限制意识不到一些重要细节,要注意启发和帮助其回忆。③患儿表现出脉缓、口腔分泌物增加、瞳孔缩小,均为有机磷农药中毒的典型表现,即使在病史不支持的情况下也不能完全排除其可能性,及时进行阿托品耐受试验是诊断及抢救成功的突破点;如等待实验室检查结果明确后再用药,极可能丧失抢救时机。印证资料:①追询到有价值的病史资料--患儿爷爷曾于发病前36小时,用乐果撒于患儿内衣上"药虱子";②患儿对阿托品耐受;③按有机磷农药中毒治疗,病情明显好转,痊愈出院。点评:此病例提供了重要的救治经验--要重视病史,但不能轻信病史。
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