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简答题患儿男性，9岁，家住农村，因出现头晕、出汗3+小时，加重伴口吐白沫1一小时急送入院。入院当日是年三十，近两日患儿均与其爷爷同吃同住，患儿爷爷坚决否认患儿有误食农药或毒物的可能，且患儿既往无心脏病病史，跑、跳、玩与同龄儿童无差异。入院体查：T36.1℃，P68次／分，R32次／分，BP70/40mmHg；意识模糊，不能回答问题；瞳孔缩小，全身出汗、流泪；呼吸费力，呼气有异味，口中涌出白色泡沫痰；面色苍白，口唇发绀；两肺闻及大量大、中、小水泡音，心音听不清。 作为接诊医生你会怎么考虑诊断？ 有哪些主要抢救措施？ 要追溯哪些最有价值的病史？ 还可以做哪些辅助检查？
  • （1）分析已知病史资料：病史显示：①农村男性患儿，既往身体健康，无类似疾病史；②发病前无误食毒物的情况及可能；③发病相对急，进行性加重，村医生诊断困难；④P68次／分，R32次／分，呼吸困难，呼出气有异味，出汗、流泪、瞳孔缩小，两肺闻及大量大、中、小水泡音。根据患儿病史及体征应考虑的诊断有：①急性肺水肿；②急性有机磷农药中毒？③急性左心衰？虽然病史不支持中毒诊断，但其体征符合；而病史及体征均不支持急性左心衰诊断。
    （2）应立即采取的抢救措施包括：端坐位，吸氧（25%酒精湿化），10%GS250ml开放静脉给药通路，静脉推注呋塞米20mg，静注阿托品2mg并观察患儿对阿托品耐受情况以协助进行病因诊断。
    （3）将有机磷农药名称明确告知患儿家属，再追询有无接触有机磷农药的可能性（吸入或皮肤接触）。
    （4）在病史不支持中毒诊断的情况下，临床高度怀疑可选做胆碱酯酶活力测定、提取患儿分泌物做毒物检测、做阿托品耐受试验；有条件时可做床旁心脏B超进一步排除心脏疾病可能性。
    （5）特别应注意的环节：①在不能确诊的情况下，先行对症治疗，兼顾可能病因进行相应治疗，千方百计稳定生命征，度过危险期。②因患者病情危重使患者家属慌乱、思绪不清，加之患者家属对病史的重要性认识不足，或受知识水平限制意识不到一些重要细节，要注意启发和帮助其回忆。③患儿表现出脉缓、口腔分泌物增加、瞳孔缩小，均为有机磷农药中毒的典型表现，即使在病史不支持的情况下也不能完全排除其可能性，及时进行阿托品耐受试验是诊断及抢救成功的突破点；如等待实验室检查结果明确后再用药，极可能丧失抢救时机。印证资料：①追询到有价值的病史资料--患儿爷爷曾于发病前36小时，用乐果撒于患儿内衣上"药虱子"；②患儿对阿托品耐受；③按有机磷农药中毒治疗，病情明显好转，痊愈出院。点评：此病例提供了重要的救治经验--要重视病史，但不能轻信病史。

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