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简答题患者女性，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未诊治。入院前一天，因"急性胃肠炎"进行静脉输液，当输液3小时，进液量约1000ml时，患者突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咳白色泡沫样痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。既往史：20年前有风湿热病史。体格检查：体温37.5℃，脉搏92次／分，呼吸30次／分，血压190/70mmHg，神志清楚，大汗，端坐呼吸，口唇明显发绀。双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率126次／分，节律不规整，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律，心脏杂音听不清。肝脾未触及，双下肢无水肿。 作为接诊医生说明你对该患者的临床初步诊断及诊断依据。需与哪些临床疾病相鉴别？ 为进一步明确诊断，需做哪些相应的辅助检查？ 预计有何改变？有哪些主要抢救措施？
  • （1）该患者的临床初步诊断为：
    1）风湿性心瓣膜病（部位待查）。其依据为患者女性，39岁，心悸、气短反复发作8年，间断双下肢水肿半年，20年前患有风湿热病史。
    2）急性左心衰竭。依据：①基础心脏疾病；②诱因为快速大量输液；③表现为突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咳白色泡沫样痰，且痰中带血；大汗，端坐呼吸，口唇明显发绀。双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率146次／分，心尖部可闻及舒张期奔马律。
    3）心律失常一房颤。依据为第一心音强弱不等、节律不规整、脉搏短绌（脉率少于心率）。
    4）急性肠炎。依据是急性肠炎史，体温偏高。
    （2）进一步需做的检查包括：①血常规、便常规，以便确定是否有肠炎；②血清离子（K、Na、Cl）以判定是否有继发酸碱失衡及电解质紊乱；③心电图检查，以便进一步确诊是否有心律失常（房颤）；④超声心动图及胸部X线检查，以便确诊风湿性心脏瓣膜病的部位及心衰。
    （3）抢救措施包括：①患者取坐位，双腿下垂；②高流量氧气吸入（6～8L/分），并在湿化瓶内加入20%～40%酒精或有机硅消泡剂；③吗啡3～5mg静脉注射，3分钟内注射完；④快速利尿：呋塞米20～40mg静脉注射；⑤血管扩张剂：硝普钠或硝酸甘油；⑥洋地黄类强心剂；如毛花苷C0.4～0.6mg缓慢静脉注射；⑦氨茶碱。印证资料：该患者辅助检查结果：白细胞12.0×10/1，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%。便常规白细胞10个/HP，余未见异常。血清K3.5mmol/L、Na110mmol／L、Cl103mmol／L。心电图示P波消失被f波取代，f波频率为260次／分，心室率为126次／分。超声心动图示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。床旁胸部X线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。该患者确诊为：①风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄；②左心衰竭，心功能Ⅳ级；③心律失常、心房纤颤；④急性肠炎。点评：此病例提示：①原有器质性心脏病患者输液不要过快及量过大，否则易导致急性心力衰竭；②对于临床危重患者应"先救命，后治病"，即此患者不要等辅助检查结果报回再抢救，需一边针对急性左心衰竭给予抢救，一边进行必要的辅助检查。

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