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简答题 第一部分病例发现与报告 2005年7月11日，四川省资阳市YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告：“收治1例疑似流行性出血热病人，但无流行病学证据，请调查、核实”。 YJ区CDC当日派员到医院调查并采集血样，7月12日送血样至省CDC检测流行性出血热抗体。7月12日下午，YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告“再次收治1例疑似流行性出血热病人，病危”；区CDC再次前往调查，调查过程中第2例病人死亡。 7月12日，区CDC对医院进行回顾调查，结果显示：近半月来，该院共收治4例类似病例，其中2例死亡，1例不详（自动离院），1例尚在治疗中。其中3例病人发生于YJ区，1例病人发生于邻县。病例均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史；病例分布较散在，病例之间无任何接触史，临床表现为突发高热、乏力，伴恶心、呕吐，进而出现低血压、晕厥、休克症状，以及面部、上臂、胸部淤斑等；临床检验，白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿蛋白增高。 7月12日19：00，YJ区CDC向资阳市CDC报告了上述情况，资阳市CDC专业人员至医院调查，情况基本相同。此后两日内，就诊新病例和死亡人数增多。 7月14日，四川省CDC检测病例血清，结果流行性出血热抗体IgG、IgM均阴性。 7月15日12：00，鉴于血清学检查结果不支持出血热，资阳市卫生局向省卫生厅电话报告：资阳市发生不明原因疾病，共计发病5人，4人死亡；病人起病急、有高热、头痛等全身症状，严重者出现中毒性休克症状并死亡。 7月15日，四川省卫生厅组织省CDC、省级医院临床专家赴资阳调查。专家组首先到医院对病人的病情和治疗等情况进行了解，再到病家对其周围环境情况进行调查。 CDC人员怀疑发病与病（死）的猪有关系，当发现病家邻居有病（死）猪时，立即采集了死猪的标本，同时采集了病人血液、病人家属的血液待检。经过调查和会诊后，专家的意见不一致，部分专家倾向于诊断出血热，部分专家认为发病与病（死）猪羊有关，可以排除出血热。 7月15日晚，四川省卫生厅将该起疫情传真报告卫生部应急办。 7月16日0：45，资阳市YJ区CDC通过“突发公共卫生事件报告管理信息系统”以“不明原因疾病疫情”上报。 7月16日，四川省CDC使用免疫荧光法，用羊抗人IgG标记病人血清后和病死猪肉进行反应，结果为阳性，提示病人的发病与病死的猪有关系。 第二部分现场流行病学调查 7月17日，四川省CDC第二次派出流调人员赴现场进行调查，与市、区CDC共同讨论制定病例定义，开展主动搜索病例和个案调查。根据当时所了解到得情况，拟定搜索病例的标准为：近期在YJ区或邻近农村地区，与病（死）猪（羊）有过接触，急起发热并伴有皮肤瘀点、瘀斑等感染性休克症状的病例。 一、病例搜索及初步分析 7月18日，工作组在收治病例的资阳市第三人民医院及病家周围邻居了解是否有符合以上病例定义的病例存在，经搜索共发现了7例病例（死亡5人），并对上述病例进行了个案调查，了解到本次疫情的基本特点。 首例病人：吴XX，男，52岁。6月24日11：50分出现发热（38.2℃）、寒战、恶心、呕吐、全身疼痛、淤斑等症状，19：00在送往医院途中死亡。6月22日11时接触过彭XX（另一病例）家的病死羊。 7例病人发病时间分别为6月24日、6月26日、7月5日、7月9日、7月10日、7月16日、7月17日；分布于资阳市的2个区（市）、4个乡镇、6个村、7个社；男性6例，女性1例，均为农民。5例死亡病例从发病到死亡的病程最短4小时，最长21小时，平均11.6小时。7例病例发生前，当地农村即有病（死）猪的情况发生。7例病人中，5例发病前宰杀过病（死）猪、羊，2例发病前参与了病死猪（羊）的加工处理；患者发病时间距最近一次宰杀或接触病死猪（羊）时间，最短<1天，最长达5天。个别病例手、臂部见皮肤破损，伤口发黑，化脓少。另有6名参与宰杀者未发病；参与烹煮食用病、死猪肉的140名村民无发病；病例的密切接触者，包括家人、邻居、亲属、医务人员、同病房病人等均未出现类似病例。7例病例中，除彭XX和吴XX共同接触病同一只死羊外，其他病例都有接触病（死）猪史。 7月19日，卫生部派出专家组（包括流行病学、微生物学、临床专家）至四川省资阳市，与四川省卫生厅、CDC联合调查处置本起“不明原因”疾病暴发。回顾前期调查工作，经讨论认为，该起疫情与1998年在江苏省发生的一起猪链球菌感染疫情极为类似。7月20日，专家组结合临床表现主要以中毒休克为主，临时将该病命名为“中毒性休克综合征”。同时流行病调查全面展开。省级临床专家积极协助和指导当地医务人员开支病例救治工作。 在搜索病例过程中，发现除中毒性休克表现外，在上述地区发生的以脑膜炎症状为主要表现的农村病例也同样有病死猪的接触史。随着现场工作的深入和病原学诊断工作的进展，对该病的认识越来越深入，逐步又将以脑膜炎为主要临床表现的病例、有接触史的轻型病例也纳入“病例定义”。 病例定义调整为：自6月份以来，在YJ区或邻近农村地区，与病（死）猪（羊）有过接触，急起发热并伴有皮肤瘀点、瘀斑，可并发脑膜炎或感染性休克等症状的病例。 按现行病例定义，截止7月23日晚共发现并调查55例病人（以临床诊断为主）。相关资料分析结果简单描述如下： 1.病例一般特征：55例患者均为当地农民，男性多于女性，发病最小年龄32岁，最大年龄75岁，平均发病年龄为51.6岁。发病最多的为50~60岁年龄组，占总数的32.7%。首例病例发生于6月24日，自7月上旬疫情上升，7月19日为发病高峰。 2.临床表现：初期大多表现为畏寒、发热，伴有头痛、头昏、全身不适、乏力等症状；部分病例出现消化道症状如恶心、呕吐等上消化道症状，少数患者出现腹痛、腹泻。重症病例有进行性休克表现：血压下降，脉压差缩小；多数病例皮肤有出血点、瘀点瘀斑；部分病例无休克表现，但脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，重者伴昏迷。重症病人脏器损害表现为间质性肺水肿、肝脏损害和肾脏损害等。实验室检查：白细胞计数升高（病情严重者发病早期可降低或正常），中性粒细胞比例升高，重症患者血小板下降。尿常规蛋白阳性，部分患者酮体阳性。 对47例临床资料比较完整的病例进行疾病早期症状分析，结果如表1 二、暴露危险因素调查 55例病例中，49例有明确危险暴露史，6例不详，其中接触病死猪的47例，接触病死羊的2例。暴露方式包括喂养、屠宰、销售、洗切加工、食用、埋葬病、死猪（羊）等；37.2%的病例接触时手臂皮肤有破损或划伤。病例无其它明显的动物、食物和水源等共同暴露因素。未发现病例之间有明确接触史；病例的密切接触者和家庭成员中尚未发现二代病例。 三、实验室检测 自3名患者和5只猪的标本中分离到猪链球菌。 四、潜伏期计算 对有实验室确诊，明确单次暴露（参与屠宰的最初时间）的36例病例计算，最短潜伏期2天，最长潜伏期13天。 7月22日晚，卫生部首次在新闻媒体上公布了四川资阳市发生不明原因疾病流行的消息，正式将本次疫情向公众公布。 7月25日，在实验分离、鉴定病原成功的基础上，确定本病名称为“人感染猪链球菌病”，并确定了最终“诊断标准”，分别将轻症表现、脑膜炎表现、休克表现纳入诊断。 当日，卫生部公布了本次疾病的正式名称（人感染猪链球菌病），病原学病因（猪链球菌Ⅱ型）和主要感染方式（直接接触病死猪，与食用猪肉无关），同时也公布了应采取防止猪链球菌病的发生和禁止私自宰杀病（死）猪等综合性的预防控制措施。 第三部分分析流行病学 截止8月21日，四川省共报告204例人感染猪链球菌病例，其中实验确诊病例68例，临床诊断病例136例，死亡38例。平均发病年龄为54岁（中位数），最小26岁，最大82岁。男女性别比为5.4：1。最早发病时间为2005年6月24日，最后1例发病时间为8月6日。96%病例（196例）为农民，另有5例是个体屠夫、1例是兽医、1例是商贩、1例是民工。204例患者分布于四川省资阳等12个地市的37个县区，131个乡镇，195个村庄，平均每个村1.05例。资阳市共报告100例病例（占全省报告病例的49%），死亡20例。除了3起各两例的“聚集性”疫情外，其余病例相互间没有接触。病例发病时间分布如表2。 本次疫情调查处理过程中，就引起发病的危险因素（特别是食用病死猪肉是否会引起发病）设计了1：M匹配病例-对照研究，以论证引起该病传播、流行的危险因素，也即何种接触方式是危险的接触方式。对照包括1名家属、2名邻居、2名共同处理病死猪人员（实际操作过程中匹配数可能不一致）。对疫情早期发病的29例人感染猪链球菌病人，及其家属、邻居和一起处理病死猪人员共147名对照进行了问卷调查。调查的危险因素重点是与病死猪及其制品接触的方式。专业人员采用条件Logistic回归方法对资料进行了分析，结果如表3、表4。 第四部分实验室支持与病因推断 本次疫情，全部204例病例中有68例为病原学确诊。其中，38例通过血液标本、27例通过脑脊液标本、3例通过尸解标本（肝、脾、心包血）分离到猪链球菌Ⅱ型。分离病原的病例来自四川省11个市；不同地区的猪也分离到相同病原。 所有分离菌株的纯培养物在羊血琼脂平板上呈现α-溶血，形态学检查及Vitek2compact和API20strep生化鉴定条的鉴定结果都符合猪链球菌。对病原体的其它关键指标进行研究，结果仍然符合猪链球菌（包括VP试验阴性、七叶苷水解阳性、海藻糖代谢阳性、6.5%NaCl生长试验阴性、在羊血琼脂平板上不存在β-溶血现象等）。对分离菌株，PCR检测猪链球菌属特异性基因（TUF）、猪链球菌种特异性基因（Species）、Ⅱ型和毒力特异性基因（CPS2J）以及毒力基因：溶菌酶释放相关蛋白基因（MRP）、溶血素基因（SLY）等。 疫情结束后，中国CDC又对部分病例采集恢复期血清进行了抗体检测，并建立了血清学检测的方法。现场流行病学调查和病原学检查结果，最后证实本起暴发疫情病原体为猪链球菌Ⅱ型，且对人及动物均有危害。 第五部分暴发疫情控制与综合评价 一、暴发控制 7月17日，四川省卫生厅专家向当地卫生行政部门提出以劝阻和禁止农民宰杀和食用病（死）猪的建议。但是上述建议并没有付诸行动而起到应有的作用。 7月19日，国家、省联合专家组与资阳市人民政府官员就预防控制工作开展座谈，强调提出“劝阻和禁止农民宰杀、食用病（死）猪”的措施建议。市政府提出，为避免舆论过激而影响经济发展与社会稳定，宣传教育结合夏季防病工作进行，以免宣传过度而引起社会恐慌。最后采取了政府公告形式提请公众注意；减少与病、死猪的接触。然而，农村地区屠宰、食用病（死）猪情况仍然存在。 7月22日，周边县、市也陆续发现新病例。卫生部于当晚首次通过新闻媒体发布了该疫情信息。考虑到动物疫情普遍存在，人间疫情控制难度较大，市政府改变策略，以政府命令的形式要求“禁止宰杀病、死猪”，并对发生病（死）猪的农家实行经济补偿；并要求乡（镇）干部分片负责落实“禁宰令”，到各村驻点落实宣传教育、病（死）猪无害化处理等工作。媒体对本次疫情高度关注，各种报道占据了各种新闻载体的主要版面。疫情早期，媒体报道多用“四川怪病”、“不明原因疾病”等名词；对于感染来源，有的媒体使用了“夺命猪肉”这样的名词。缺乏正确引导的宣传，造成资阳市和四川省的群众谈“猪”色变，拒绝购买或食用一切猪肉和猪肉制品，在全省范围内造成恐慌局面。在该阶段疫情控制过程中，地方官员曾因为媒体报道“存在问题”而与记者发生摩擦。国内个别省（市）政府甚至下令禁止输入四川生猪、猪肉和猪肉制品。7月26日，在病原确认的基础上，卫生部新闻办公室正式通报“人感染猪链球菌病”疫情，媒体报道用词始趋于规范，信息变得准确。 二、综合分析与评价 经流行病学、临床和实验室调查研究证实，2005年7~8月，四川省发生了一起人感染猪链球菌Ⅱ型疫情暴发，共报告了68例确诊病例和136例临床诊断病例。调查过程中描述流行病学、分析流行病学、实验检测手段并举，明确了本次暴发疫情的病因，及时妥善地处理了人感染猪链球菌病疫情。但回顾思考，调查处置过程中仍有可总结的经验教训。调查初期，病例定义为“中毒休克综合征”，发现的病例主要是重型病例（休克型），未包括“脑膜炎型”，因此病死率显得较高；随着对本病认识的加深，病例定义得以完善，共包括休克型、脑膜炎型、普通型（轻型）三类。前期可能有部分脑膜炎或普通型病例未能纳入调查，可见病例定义的科学制定，在暴发疫情调查中所起的作用非常关键。新的病例定义中轻型病例的纳入，直接造成后期的病死率下降；当然对本病救治经验的积累也是降低病死率的原因之一。 本次人感染猪链球菌病暴发疫情的调查、处理过程，充分体现了政府协调、部门合作在疫情控制工作中的重要作用。事件发生早期，由于影响范围有限，资阳市政府顾虑较多，希望通过常规手段（夏季传染病防治）达到控制目的，以免引发社会不安情绪。然而群众对宰杀、食用病死猪肉仍然持无所谓的心态，以致疫情继续发展，控制效果有限。7月22日，资阳市政府以政府法令形式推行有一定震摄力的“禁止屠宰病、死猪”策略，要求基层干部驻村负责控制工作，并实行了领导干部责任追究制，才杜绝了宰杀病、死猪行为；另一方面，通过大众媒体，高频率、广覆盖开展宣传，信息刺激强度大、频度高且针对性强，疫情得以逐步控制。随着疫情在省内其他地区的发现，四川省省政府在全省范围内采取了“禁止屠宰病（死）猪、对农户发生病（死）猪由政府给予一定经济补偿后由专业人员进行无害化处理”等一系列的预防控制措施，直接推动了疫情控制工作。任何措施，从制定到落实均有一个时间过程，因此下图可看出，政府强制性措施推行后，疫情仍持续一定时间。对控制措施的评价，应从其时效性、有效程度等多方面着手。 本次疫情由动物猪链球菌病疫情引起，因此调查过程中掌握动物疫情动态，对于揭示人间疫情规律，更好地控制人间疫情非常重要。动物疫情的调查控制工作由农业部门负责，在实际工作中，很难在第一时间得到动物疫情信息，亦未取得整个区域的动物疫情分布、强度、历史背景等信息资料。对动物疫情信息掌握不及时，不利于防控策略的制定、落实与评估，因此从一定程度上对人间疫情控制工作形成影响，使本次疫情控制工作留下一些缺憾。针对这样的情况，卫生部门应向政府部门提供调查、处理疫情的需求清单，争取政府的协调、支持。 四川人感染猪链球菌病暴发疫情发生后，全国各省加强了疫情监测，并有其他地区发行了疫情，从而认识到只要环境、气候适合，许多省份均面临该病的威胁。由于猪链球菌在猪中普遍存在，彻底消灭传染源在短期内尚难达到，而经济的原因使得禁止屠宰并食用病（死）猪的行为在我国农村也难以根除，预计人感染猪链球菌病在今后相当长的一段时间内要影响人们的身体健康。为此，有必要开展猪链球菌病感染的常规监测，利用流行病学、病原学等多种方法和手段，对动物疫情、人间疫情进行全面监控。 区CDC接到上述报告后，应该怎么办？
  • ①立即派员到医院进行个案调查（鉴于医院有疑似流行性出血热的诊断，可使用出血热个案调查表，并重点了解临床表现和流行病史）；
    ②同时准备采集标本进行病原学和血清学等方面的检测（根据本地及上级部门的检测能力决定标本采集的种类及保存、运输方式）以明确诊断；
    ③了解病例周围是否还存在类似病例，以及引起病例发生的可能危险因素，决定是否需要采取预防控制措施和相关的建议。

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