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简答题阳明腑实证燥屎已成的辨证要点有哪些？
  • 燥热实邪内结是阳明腑实证的基本病机。故燥屎否已成就是辨别阳明腑实证的重要依据。概括《伤寒论》有关内容，张仲景主要从以下六个方面来分析阳明病燥屎是否已成：
    ①日晡潮热：日晡所发潮热是阳明腑实证的典型热型。提示邪热入里，与肠中宿食糟粕搏结，燥屎已成，即可应用承气汤攻下。例如104条云：“潮热者实也”；208条曰：“有潮热者……可攻里也……其热不潮，未可与承气汤”。212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热……大承气汤主之。”
    ②谵语：谵语是患者神志不清时的语言错乱，表现为语无伦次，胡言乱语，声高气粗。多由燥实内结，腑气不通，浊热扰心所致，故210条曰：“实则谵语”。张仲景往往将谵语作为燥屎已成的标志之一，作为应用承气汤攻下的依据。例如213条“大便必鞕，鞕則讝語”；217条“讝语者，以有燥屎在胃中，……下之愈，宜大承气汤。”212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状……但发讝语者，大承气汤主之。”
    ③手足濈然汗出：“汗自出”是阳明经证、腑证的共同外证。然而在阳明经热证时，由于邪热炽盛于内外，故表现为全身大汗；阳明腑实证时，由于邪热与糟粕搏结，且津伤化燥，汗源匮乏，故仅见“手足漐漐汗出”（220条）。张仲景亦将手足濈然汗作为阳明燥屎已成及可以应用承气汤攻下的标志。208条“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。
    ④腹满硬痛不减：燥实内结，腑气不通，浊热内壅是阳明腑实的基本病机。故腹大满、腹满硬痛、绕脐痛则是阳明腑实的腹部征象。其燥屎不去，腑气未通，则腹满难以减轻。因此，张仲景亦把“腹满不减，减不足言”作为阳明腑实已成的辨证要点。例如255条“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”
    ⑤不能食：胃主受纳水谷，大肠主传导糟粕。阳明胃肠的功能以通降下行为顺，大肠通降传导正常，胃则受纳能食。阳明腑实证时，由于肠中燥屎阻滞，肠腑不通，胃气壅塞而受纳无权故不能食。因此张仲景亦将不能食作为阳明燥屎已成的标志。如215条“阳明病，讝语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之。”
    ⑥小便利数：在《伤寒论》中，把小便利数亦作为燥屎已成的辨证要点。如105条“若小便利者，大便当鞕”；250条“小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈”；251条“若不大便六七日，……须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤”。盖在阳明腑实证时，燥热邪气逼迫津液偏渗膀胱，胃肠津液竭乏则燥结，大便自然结硬，此时方可应用承气汤攻下。
    这里提到的日晡潮热、谵语、手足濈然汗出、腹满硬痛不减、不能食、小便利数等仅是阳明腑实证燥屎已成的几个主要辨证要点，在临床辨证时要综合考虑。例如阳明病经证、腑实证皆可见谵语；“不能食”，是以谵语、潮热、腹满痛、不大便等为前提的，并非所有的不能食，都属阳明腑实证。

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