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简答题患者女性，38岁，营业员，因"中上腹部胀痛2天伴呕吐、腹泻"入院。自诉既往体健，发病前有不洁饮食。查体：T37.8℃，BP150/80mmHg，神志清，上腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音活跃。辅助检查：白细胞11.1×10/L，血钾2.5mmol／L，血氯83mmol／L，诊断为"急性胃肠炎"，行抗感染、补液治疗。第2天，病情无好转，腹胀加重，神志恍惚，反应迟钝，呼吸有烂苹果味。 对该患者哪些疾病要首先考虑？ 进一步做什么检查协助诊断？ 有何体会？
  • （1）分析已知病史资料：患者中年女性，既往体健。对其急腹症的病因主要考虑：①消化道疾病如急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等；②心血管疾病如急性心肌梗死（下壁多见）、主动脉夹层等；③内分泌急症如糖尿病酮症酸中毒；④肺部感染。
    （2）完善病史，进一步行血、尿淀粉酶、血糖、血酮、尿常规、肝功能、动脉血气分析、胸片、心电图、B超检查，必要时行CT检查。
    （3）补充病历：询问病史、家族史，家属提示其母有糖尿病史，查血糖为33.5mmol／L，血pH7.01，血二氧化碳结合力9.5mmol/L，血钾2.2mmol／L，血淀粉酶135U/L，尿糖（+++），尿酮体（+++），肝功能、胸片、心电图、B超检查均未见异常。即诊为"糖尿病酮症酸中毒"。
    （4）糖尿病酮症酸中毒导致腹痛的原因和机制尚不明确，可能与下列因素有关：①糖尿病酮症酸中毒刺激腹腔神经丛，导致胃肠道平滑肌痉挛。②升高的血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出大量的水分，加上胃肠道症状、体液丢失导致严重的脱水。③电解质及酸碱平衡紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍以及自主神经功能失调、低钠、高血酮引起平滑肌痉挛。④严重脱水后，血容量减少，加上酸中毒引起微循环的障碍导致组织缺血、缺氧，引起平滑肌痉挛。
    （5）误诊原因分析：①初诊医生对糖尿病缺乏全面了解和整体认识，思维狭隘，对糖尿病酮症酸中毒的特殊临床表现，尤其是以消化系统为主的临床表现认识不足，不进行综合分析，只重视单一症状，如患者有明显脱水、血压下降伴随出现的神志改变，仅以急腹症、胃肠炎来考虑，从而导致诊断方向偏离。②观察问题欠全面，急腹症常规处理后，腹痛无缓解，特别是大量补液后病情加重或出现神志改变，应想到糖尿病酮症的可能，应急查血糖、血酮、尿糖、尿酮以鉴别。③遇见以腹痛为首发症状的患者，应详细询问家族及个人史，在查其他项目的同时，不要忽视血糖的测定，以免漏诊、误诊。

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