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- 简答题 病例摘要： 李某，男，60岁，吸烟史40余年，未戒。20余年前开始经常感冒后出现咳嗽咯痰，当时未予重视。10余年前开始每于着凉感冒后出现咳嗽咯痰，重则喘息，夜间不能平卧，常自服氨茶碱和消炎药（具体不详）方能缓解。平素经常晨起咳嗽、咯少量白色痰，上楼梯略喘息，未曾系统诊断治疗。本次起病因7天前天气突然变冷而感冒，出现恶寒、头痛，自服感冒清热颗粒，病情不缓解。目前症见喘息短气，夜间不能平卧入睡，咳嗽、咯痰色白黏腻量多，胸脘满闷，纳少神疲，倦怠乏力。 查体：T36.6℃，P110次/分，R24次/分，BP115/75mmHg。肺气肿体征，双肺满布干湿性啰音，双下肢凹陷性水肿，口唇指甲末端发绀。舌体胖大，舌质紫暗，苔白腻，脉细滑。 辅助检查：血常规：WBC9.9×109/L，N84%。胸片提示双肺纹理重，肺动脉段明显突出。心电图示心率110次/分，律齐。心电轴右偏，顺钟向转位，肺性P波。肺功能：FEV1/FVC67%，FEV170%，舒张试验阴性。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与冠心病相鉴别。
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中医辨病辨证依据：
患者慢性咳嗽反复发作，久则致肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降而发为肺胀。肺脾虚弱，痰浊内生，上逆于肺，肺气壅塞，失于宣降，则见咳嗽、咯痰色白黏腻量多，胸脘满闷；肺气虚弱，故见喘息短气，平卧则痰阻更剧，故夜间不能平卧入睡；痰浊蕴于中焦，脾失健运，升降失常，故见纳少神疲、倦怠乏力；舌体胖大，舌质紫暗，苔白腻，脉细滑均为痰浊内盛之征。综观舌、脉、症，本证为痰浊壅肺之肺胀，病位在肺脾肾，病性为虚实夹杂，预后一般。
西医诊断依据：
1.老年病人，有吸烟史。有慢性咳嗽病史。
2.具有明显的肺气肿的体征。
3.出现肺动脉高压的客观表现。
4.心功能不全的特征。
西医鉴别诊断：
肺心病和冠心病都见于老年患者，均可发生心脏扩大及心功能不全的并发症。冠心病可见心绞痛表现或者急性心肌梗死病史。而肺心病多见有慢性支气管炎、支气管哮喘等胸肺疾患的病史或者长期吸烟史。
诊断：
中医疾病诊断：喘证
中医证候诊断：痰浊壅肺证
西医诊断：慢性肺源性心脏病急性加重期心功能Ⅳ级
中医治法：化痰降气，健脾益肺
方剂：苏子降气汤加减
药物组成、剂量及煎服法：
紫苏子10g；清半夏10g；厚朴10g；前胡10g；当归10g；肉桂10g；白芥子10g；炙甘草6g；陈皮10g；茯苓30g；炒白术15g；苦杏仁10g；焦三仙各15g
14剂，水煎服，每剂分早晚两次温热服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
1.一般治疗，低流量吸氧。
2.控制呼吸道感染，可以选择氟喹诺酮类、第二代头孢菌素。
3.化痰平喘治疗，多索茶碱葡萄糖注射液0.3g，每日1~2次静点。
4.纠正心衰，首选利尿剂，呋塞米20mg及螺内酯40g，每日1次口服。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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