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简答题试述屈光手术的分类。
  • 屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状态，包括角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜屈光手术。
    （1）角膜屈光手术：是通过手术的方法改变角膜前表面的形态，以矫正屈光不正。其基本方法是去除部分角膜组织或在角膜上做不同形状的切口松解角膜纤维的张力等方法，以使角膜前表面变平或变陡。根据是否采用激光又分为非激光性和激光性手术。
    I.激光角膜屈光手术：
    ①准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）：PRK手术所产生的屈光力变化是通过激光切削改变了角膜前表面曲率。
    ②准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：LASIK先在角膜上用特制的微型角膜板层刀作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光。与PRK相比，LASIK保留了角膜上皮及前弹力层的完整性，因此更加符合角膜的解剖生理。可以避免或减少PRK术后的一些并发症，如雾状混浊、屈光回退等，手术后无明显的疼痛。
    ③准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）LASEK在制作角膜上皮瓣时利用酒精对角膜上皮细胞基底膜的化学作用，使得上皮细胞层基底膜内形成缝隙而完整分离，后续的准分子激光脉冲直接作用到角膜前弹力层和基质层，进行切削以矫正近视、远视及散光。
    ④机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK，又称为微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术）采用角膜上皮分离器取代酒精制作上皮瓣，避免了酒精的刺激作用和制作上皮瓣带来的一些并发症。以机械的方法替代酒精作用制作完整的带蒂角膜上皮瓣，可更好地保存角膜上皮细胞的活性、减轻术后反应及雾状混浊形成。目前制作角膜上皮瓣已有多种刀具，可将角膜上皮层与Bowman层机械性分离，并且不损伤角膜基质。
    现阶段各种个性或切削手术如波前相差引导的个体化切削和角膜地形图引导的个体化切削，以及最新的前弹力层下屈光性角膜成形术（SBK）、飞秒激光技术等成为研究的热点。
    II.非激光角膜屈光手术：
    ①放射状角膜切开术（RK）：是一种在角膜光学区外的旁周边部做若干条非穿透性放射状松解切口，在眼压的作用下使得角膜中央前表面相对变平，屈光力减低，达到矫正近视的方法。现基本上已被准分子激光角膜屈光手术所取代。
    ②角膜基质环植入术（ICRS）是一种非激光矫正中、低度近视的新方法。在角膜周边实质层2/3深度植入一对PMMA半环后重塑角膜前表面而保持角膜原来的非球面形状。角膜基质环可以永久地保留在角膜实质内，也可以取出和更换。 除此之外，还有表面角膜镜片术等。
    III.角膜屈光手术适应症和禁忌证
    ①排除眼部疾病，眼压和泪膜等正常。严重糖尿病患者、全身结缔组织疾病患者、免疫功能抑制患者慎行手术。
    ②对手术效果期望值过高者应谨慎手术。
    ③年龄：不宜过小，一般要求年龄在18周岁以上。
    ④视力和屈光状态：一般认为屈光力矫治范围：近视 -1.00～-12.00D，远视 +1.00～+6.00D， 散光6.00D以下，且近两年屈光状态稳定（每年变化在0.50D之内）。
    ⑤角膜：角膜曲率在39.00～48.00D。角膜厚度一般大于450μm。对于LASIK术式，角膜瓣下残余基质床厚度要求达到280μm以上。对于PRK、LASEK、Epi-LASIK术式，术后角膜总厚度保留在360μm以上，即角膜上皮下基质层厚度约为300μm。
    ⑥瞳孔直径：包括测量暗室及一般照明下的数值。瞳孔直径过大的患者（暗光下7mm以上）慎行或不行手术。（2）眼内屈光手术：眼内屈光手术是在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态，根据手术时是否保留晶状体分为两类。
    I.屈光性晶状体置换术：是以矫正屈光不正为目的摘除透明或混浊的晶状体，植入人工晶体的一种手术方式。该方法要求手术对象为成年人，年龄偏大者为宜，如40岁以上。大多数手术医生选择不适合角膜屈光手术的高度近视患者或远视患者。
    II.有晶状体眼人工晶状体植入术
    ①前房型人工晶状体：根据固定的方式不同，可分为房角固定型和虹膜夹型。前者和无晶状体眼前房型人工晶状体相仿，弹性开放袢设计。后者为夹型设计，将虹膜组织嵌顿于夹内而起到固定人工晶状体的作用。
    ②后房型人工晶状体：采用软性材料适合于小切口折叠式植入、单片式后拱形设计，以适应自身晶体的前表面形态、保持植入人工晶状体与自身晶体之间有一定的间隙。
    理论上有晶状体眼人工晶体植入术可以矫正的屈光力范围为：+10.00～-20.00D，适用于屈光状态稳定，不宜或不愿接受眼镜或接触镜、有接受屈光手术愿望者；或在临床上，屈光力过高（≥-12.00D的近视或≥+6.00D的远视）以及角膜厚度较薄的中、高度屈光不正不宜行LASIK者。由于有晶状体眼手术的目的之一是为了保留调节力，年龄较轻者更能获得益处。如有晶状体混浊或早期白内障、葡萄膜炎病史、青光眼、角膜内皮细胞不健康或角膜变性、外伤致角膜形状改变、瞳孔直径偏大等均不宜选择该手术。
    （3）老视屈光手术：目前所有针对老视的手术方法都未能带来持久的、真正生理意义上的调节改善。
    I.施于角膜的老视矫正手术：老视LASIK、单眼视式LASIK、传导性角膜成形术等。
    II.施于巩膜的老视矫正手术：前睫状体巩膜切开术、前睫状体巩膜切开合并硅胶扩张条植入等。
    III.施于晶状体的老视矫正手术：晶状体眼多焦点人工晶状体或可调节性人工晶状体植术、有晶状体眼多焦点人工晶状体植入术等。
    （4）后巩膜加固术PSR，又称巩膜后兜带术、后巩膜支撑术或后巩膜加强术，是应用异体或自体的生物材料或人工合成材料加固眼球后极部巩膜，以期组织或缓解近视发展的一种手术。临床可用于近视度数在-8.00～-10.00D以上，且每年进展0.50～2.00D的进展性近视患者。对青光眼、既往有视网膜脱离史、眼部慢性炎症史者，一般不宜选择该手术。

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