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简答题患者男,60岁,1年前体检时发现空腹血糖7.2mmol/L,无不适,未予诊治。1个月前开始出现口渴,喜饮含糖饮料,每日3000~4000ml;排尿次数增多,尤以夜尿增多明显,每晚10余次;感全身乏力,视物模糊;1天前出现恶心、呕吐,其后出现昏迷,急诊入院。 查体:T:36.3℃,P:92次/分,R:28次/分,BP:110/60mmHg,昏迷。皮肤弹性差。甲状腺未及。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛,肝脾未及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。余阴性。辅助检查:空腹血糖18.6mmol/L;血常规:WBC://10.9×10/L,Sg:0.7,尿常规:糖(+++++),酮体(+++),蛋白(+),RBC://未见。WBC://未见。血气分析:pH:7.25,HCO:25mmol/L。电解质正常。 请分析: (1)诊断及诊断依据。 (2)应与哪些疾病相鉴别。 (3)抢救中应注意哪些问题。 (4)此病例提示我们应注意哪些问题。
  • (1)诊断:2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒。依据:①既往空腹血糖高;②此次有疲劳及饮食不当的诱因;③症状:多饮、多尿,出现昏迷,酸中毒,失水;④实验室检查:血糖升高、尿酮体阳性、血气分析示酸中毒
    (2)应与以下昏迷鉴别
    (1)低血糖昏迷:①病史:一般有糖尿病史,并有用口服降糖药或注射胰岛素以及进食过少,体力活动过度等病史。少数人可为胰岛素瘤。②起病及症状:起病急、有明显饥饿、心慌、多汗、手抖等交感神经兴奋症状。③体征:皮肤潮湿多冷汗,呼吸正常,脉搏速而有力,血压正常或稍高。④血糖显著降低<3.0mmol/L,尿糖阴性或尿酮体阴性。血酮、血钠、血碳酸氢根以及血pH值均正常,血清乳酸正常,血浆渗透压正常。因此该患者病史及体征、实验室各项检查均不符合该病诊断。
    (2)高渗性昏迷:①病史:多发生于老年人,常无糖尿病史而有禁饮史及感染,呕吐、腹泻等脱水病史。②起病缓慢,逐渐出现神经精神症状。如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、下肢拍击样粗大震颤、癫痫样抽搐。上述症状时好时坏,最后陷入昏迷。③体征:无酸中毒样大呼吸,明显脱水症状,脉搏细速,血压降低。④实验室检查:尿糖++++,尿酮体-或+,血糖显著增高,一般为33.3mmol/L(600mg/dl)以上,血酮体正常或稍增高;血钠正常或显著增高;pH正常或降低;血HCO正常或降低。血乳酸正常。血浆渗透压显著增高,常大于350mOsm/kgH0。而该患者血糖虽增高但尿酮++++,血钠正常,pH值降低,通过计算血浆渗透压正常,故排除该诊断。
    (3)乳酸性酸中毒:①病史:常有肝、肾功能不全,低血容量休克,心衰、呼衰,大量饮酒及服双胍类降糖药等病史。②起病较急,有厌食、恶心及伴发病的症状。③体征:失水体征、呼吸明显深大,脉搏细速、血压下降。④实验室:血糖正常或增高。尿糖+或-,尿酮体+或-,血钠降低或正常,血浆渗透压正常。pH值显著降低,乳酸显著升高。而该患者除具有胃肠道症状及酸中毒体征外其他各项均不符合,故暂不考虑该病。应进一步检查血清乳酸浓度。
    (4)另外还应与脑血管意外及尿毒症等疾病鉴别。
    3.抢救中应该注意的问题
    (1)补液:输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的极其重要的措施。无心脏病的病人,一般在头2小时内输入1000~2000ml,以后根据血压、脉率,每小时尿量,末梢循环情况等决定输液量和速度。最初输给生理盐水,当血糖降到13.9mmol/L时,则改输5%的葡萄糖溶液加普通胰岛素。
    (2)小剂量胰岛素静脉持续滴注,剂量为小时0.1U/kg,可先给予首次负荷量胰岛素10~20U静脉注射。
    (3)纠正电解质及酸碱平衡失调:当血pH低至7.0~7.1或血碳酸氢根低至5mmol/L时即应补充碳酸氢钠溶液,浓度为4%~5%,原则上补碱应少而慢。糖尿病酮症酸中毒患者体内有不同程度的缺钾。如果治疗前血钾不高,开始治疗时即可补钾,或在开始输注葡萄糖液时补。如果病人无尿,则应在有尿后再开始补钾。
    (4)防治并发症:如休克、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。
    (5)去除诱因。
    (6)加强护理,密切观察病情变化。
    4.①2年前即有空腹血糖升高,虽无糖尿病症状,仍应定时复查血糖,直至明确诊断,以进行及时治疗。②糖尿病应及时治疗,使病情得到良好控制,及时防治感染及其它诱因(本例为劳累及饮食不当)。③糖尿病酮症酸中毒控制后应检查有无糖尿病肾病、视网膜病变等并发症,确定下一步治疗。正常或降低。血乳酸正常。血浆渗透压显著增高,常大于350mOsm/kgH0。而该患者血糖虽增高但尿酮++++,血钠正常,pH值降低,通过计算血浆渗透压正常,故排除该诊断。
    (3)乳酸性酸中毒:①病史:常有肝、肾功能不全,低血容量休克,心衰、呼衰,大量饮酒及服双胍类降糖药等病史。②起病较急,有厌食、恶心及伴发病的症状。③体征:失水体征、呼吸明显深大,脉搏细速、血压下降。④实验室:血糖正常或增高。尿糖+或-,尿酮体+或-,血钠降低或正常,血浆渗透压正常。pH值显著降低,乳酸显著升高。而该患者除具有胃肠道症状及酸中毒体征外其他各项均不符合,故暂不考虑该病。应进一步检查血清乳酸浓度。
    (4)另外还应与脑血管意外及尿毒症等疾病鉴别。
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