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简答题 病例摘要： 倪某，男，34岁。 患者从3年前感到左下肢疼痛，间歇性跛行，经治疗效果不佳，2年前病情加重夜间剧痛难忍，彻夜不眠，就诊于北京某三甲医院，治疗一个月疗效甚微，医师建议高位截肢，患者未同意。4个月前出现左足肿痛，左大趾发黑溃烂，剧痛难忍。身热口干，便秘溲赤。 查体：T36.5℃，P98次/分，R19次/分，BP110/80mmHg。痛苦表情，面色苍白。左足肿痛，肤色青紫，趾爪甲脱落，趾尖溃破腐烂，肉色不鲜；行走艰难，抬腿试验剧痛难忍。切诊：胫后动脉、足背动脉搏动均消失。舌红苔黄腻脉弦数。 辅助检查：B超提示：左小腿胫后及足背动脉闭塞。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与动脉硬化性闭塞症相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据：
    年青男性，左足肿痛，左大趾发黑溃烂，剧痛难忍，属中医"脱疽"范畴。气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；热盛伤阴，则身热口干，便秘溲赤；舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。
    西医诊断依据：
    根据患者肢体有发作性疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失，后期出现溃烂即可诊断。患者青年男性，患者3年前出现间歇性跛行，4个月前出现左足肿痛，左大趾发黑溃烂，剧痛难忍。胫后动脉、足背动脉搏动均消失。B超检查提示：左小腿胫后及足背动脉闭塞。符合上述要求，故诊断明确。
    西医鉴别诊断：
    动脉硬化性闭塞症：①多见于中老年，男女均可发病；②病变主要累及大、中动脉。尤以腹主动脉下段和髂股动脉最为多见。常可扪及浅表动脉变硬、扭曲。有时可闻及血管杂音；③常合并高血压病、高脂血症、糖尿病和内脏动脉硬化缺血；④多无游走性血栓性浅静脉炎；⑤胸腹部平片可显示主动脉弓突出和动脉钙化影，动脉造影显示动脉腔不规则充盈缺损，呈虫蚀样改变，闭塞远端的动脉可经侧支血管显影；⑥病理检查可见动脉中层和内膜均有变性，静脉则不受累。
    诊断：
    中医疾病诊断：脱疽
    中医证候诊断：湿热毒盛证
    西医诊断：血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期）
    中医治法：清热利湿，活血化瘀
    方剂：四妙勇安汤加减
    药物组成、剂量及煎服法：
    当归尾30g；银花30g；玄参30g；生甘草15g；连翘15g；黄柏10g；赤小豆15g；丹参30g；川芎6g；赤芍30g；怀牛膝15g
    7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服
    西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
    轻症病人，以抗血小板、扩张血管、改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌证，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。阿司匹林是首选的抗血小板聚集药物，可使下肢缺血率降低20%～30%。美国FDA推荐将氯吡格雷作为外周动脉疾病（PAD.病人降低缺血性疾病发生率的首选药物。TASC推荐将西洛他唑作为治疗下肢动脉硬化性闭塞症的药物。
    球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准，选择治疗方法。支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。
    外科手术治疗：包括动脉内膜剥脱术和动脉旁路术。
    围手术期需要抗凝和抗血小板聚集治疗。

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