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简答题粟粒状肺转移瘤，肺泡癌如何与粟粒型肺结核鉴别？
  • 两肺多发散在粟粒阴影多见于许多疾病，如粟粒型肺结核、粟粒状肺转移瘤、肺泡癌、尘肺、外源性过敏性肺泡炎、血吸虫病、含铁血黄素沉着症、霉菌病、肺泡微石症、结节病等，其中以粟粒型肺结核、粟粒状肺转移瘤和肺泡癌较常见。粟粒状肺转移瘤和肺泡癌多发生在老年已为大家所熟知，但粟粒型肺结核发生在老年也不少见。藤井辉美氏等认为，在日本，粟粒型肺结核患者不仅成人增多，而且还向老年移行。Munt氏分析69例粟粒型肺结核，平均年龄50.1岁。在美国，粟粒型肺结核也存在高龄化倾向，大部分是因晚期播散所至。高龄者粟粒型肺结核患者由于症状不典型，容易误诊。在住吉氏122例粟粒型肺结核尸检病例中，生前诊断肺结核者41例，诊断粟粒型肺结核者只有6例。因为从有临床症状到肺部出现粟粒病灶需1周至2个月，而且即使两肺出现了粟粒病灶，有时还可能误诊为粟粒状肺转移或肺泡癌。可见，在老年患者中，粟粒型肺结核与粟粒状肺转移瘤、肺泡癌的鉴别十分重要。从X线上鉴别时要注意以下两点：
    （1）对肺纹理的观察：
    在鉴别诊断中应强调对于肺纹理观察，粟粒状肺转移瘤和肺泡癌由于有广泛癌性淋巴管炎，在肺野可出现异常线形阴影。有人分析了20例癌性淋巴管炎胸片，其中克氏A线11人，占55%，B线6人，占33%（A线是吻合淋巴管癌性淋巴管炎，厚不到1mm，呈直线或近似直线向肺门方向走行，无分支，长2~4厘米；B线是小叶间隔内癌性淋巴管炎，垂直于胸膜面，厚不到1mm，长小于2cm；C线呈网状。以上关于A、B、C线的解释是指癌瘤病例而言）。还有的著者认为，在粟粒状肺转移瘤或肺泡癌的粟粒病灶出现之前，可见不规则网状阴影。根据我们的观察，出现克氏A、B、C线是粟粒状肺转移和肺泡癌的特点，胃癌、鼻咽癌、乳癌等粟粒型转移均可有这种表现。有些肺泡癌仅见B线，三种线同时可见者较少。
    （2）对病灶形态、分布的观察：
    分析粟粒病灶的大小、密度、边缘、分布和动态变化对于鉴别诊断也很重要。粟粒型肺结核特点是“三均”，即大小均匀，密度均匀，分布均匀，病灶大小为1~4mm左右。根据我们观察，粟粒状肺转移病灶有的仅1~2mm，此时癌性淋巴管炎表现比病灶还明显；有些病例病灶较大，约4~5mm。大多数粟粒状肺转移病例肺尖无病灶。可见粟粒型肺结核与粟粒状肺转移病灶的大小、分布一般说来是不同的，后者病灶多，先从中下野出现，肺尖较清朗，而前者病灶分布均匀。少数粟粒型肺结核病例，肺尖和上野的病灶也较少，此时更应注意对肺纹理的观察，以求鉴别。
    在X线上鉴别有困难时要参考临床表现。粟粒型肺结核以发烧、食欲不振、衰弱、咳嗽较常见，但不是特异的，有时症状很轻。至于结核菌素反应，痰中查结核菌虽有一定参考价价值，但不能视为绝对。据统计粟粒型肺结核时结核菌素反应阳性者为54.7%~70%，痰中结核菌阳性者63.4~68.5%（若把空洞者除外仅为45.5%），可见仍有部分假阴性。肺泡癌常以咳嗽、气短为主要症状，进行性加重是其特点。确定素粒型肺
    转移要重视找原发病灶（如胃，鼻咽等部位）。

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