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简答题 病例摘要: 张某,男,60岁,已婚,工人。2014年4月10日初诊。 2年前诊断为冠心病。心前区经常疼痛,每月发作十余次,每次疼痛1~2分钟,含服硝酸甘油可以暂时缓解。近半年来,发作更频,胸部刺痛不移,夜间发作频繁,含服硝酸甘油或速效救心丸均能缓解,常觉胸闷,夜寝不安。 查体:T36.5℃,P76次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,心率76次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质紫暗,有瘀斑,舌底脉络迂曲怒张,脉沉涩。 辅助检查:心电图:窦性心律,心率85次/分,律齐,V1~V5导联ST段压低约0.15mV。心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或肌钙蛋白T等指标均正常。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与心脏神经症相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据:
    患者心前区疼痛反复发作,久则血行不畅,而致血瘀气滞。气滞血瘀,脉道壅滞,使胸阳痹阻,气机不畅,心脉挛急或闭塞而发为胸痹。瘀血阻于心脉,络脉不通,不通则痛,故见胸部刺痛不移。瘀血为阴证,不易速去,加之久病人络,络脉受阻,瘀阻更甚,则发作频繁。瘀血为阴,入夜亦为阴,因此入夜疼痛更甚。舌质紫暗,有瘀斑,舌底脉络迂曲怒张,脉沉涩均为瘀阻脉络,痹阻胸阳之征象。
    西医诊断依据:
    (1)中年男性病人,具有典型的突然发作性心前区疼痛的症状。
    (2)短暂发作,服用硝酸酯类药物能够缓解。
    (3)心电图:窦性心律,心率85次/分,律齐,V1~V5导联ST段压低约0.15mV。
    西医鉴别诊断:
    心脏神经症:本病患者常主诉疼痛,但多短暂几秒钟的刺痛或者持久(几小时)的隐痛,常喜欢深吸气或叹息性呼吸,胸痛部位多在左侧乳房下心尖部附近,或经常变动。症状多在疲劳后出现,而不在疲劳时,轻度体力活动反而舒适,含服硝酸酯类药物无效,心电图正常.常伴有其他神经衰弱的症状。
    诊断:
    中医疾病诊断:胸痹
    中医证候诊断:心血瘀阻证
    西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛)
    中医治法:活血化瘀,通络止痛
    方剂:血府逐瘀汤加减
    药物组成、剂量及煎服法:
    柴胡10g;赤芍10g;炒枳壳10g;川芎6g;香附10g;陈皮10g;当归10g;赤芍10g;桃仁10g;红花10g;桔梗6g;生甘草6g;
    7剂,水煎服,每剂分早晚两次温热服
    西医治疗原则与方法(药物、手术等):
    (1)急性发作时应立即休息,缓解后一般不需卧床,活动强度以不出现心绞痛症状为度。发作频繁时应休息以检测观察患者的症状。
    (2)降血脂、抗血小板治疗。
    (3)口服硝酸酯类药及β受体阻滞剂。
    (4)药物治疗仍有症状,必要时介入治疗。
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