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简答题如何检测心室的收缩功能和舒张功能？有何临床意义？
  • 传统的心功能评价主要集中在收缩功能如每搏输出量与射血分数每分输出量与心指数以及每搏功和每分功等检测指标而舒张功能相对不受重视。但近十多年来发现舒张功能在心脏疾病发病率和死亡率中起重要作用。
    一、心室舒张功能
    心室舒张功能正常时无论是在静息或是运动状态心室充盈而不会引起舒张压异常增高。在正常左心室收缩末期容积小于心室自然（平衡时）容积，故产生弹性回缩，并随着收缩末期容积缩小而增大。弹性回缩引起舒张期抽吸，它在低压下充盈心室。同时在舒张早期产生左心室负压。这种充盈机制在运动时很重要，它能使正常心室最大程度地降低舒张压，在心输出量提高3~5倍时，舒张末期压也能保持恒定。正常心室舒张期始于主动脉瓣关闭和止于二尖瓣关闭，可分为几个连续的舒张时相：等容舒张期、快速充盈期、减慢充盈期和心房收缩期。等容舒张期和快速充盈期属于主动舒张，减慢充盈期和心房收缩期属于被动舒张。影响心室舒张功能主要有，心率、心肌舒张速率和心室顺应性。 （一）心率
    心率是影响心室舒张的主要的决定因素之一，心率与心室充盈时间成反比。心率增快时会使心室充盈（舒张）时间缩短较心室射血（收缩）时间缩短更为显著，充盈（舒张）时间的缩短必须通过提高舒张频率和增强弹性回缩来补偿。因此，舒张功能受损可因心动过速进一步恶化，仅通过减慢心率就可使心脏充盈时间延长而提高舒张功能。
    （二）心室舒张功能
    心室舒张是一个主动和耗能的过程，与收缩期末的心肌细胞内升高的Ca2+回降速率有关。舒张期Ca2+回降速率越快，Ca2+与肌钙蛋白C结合位点解离并触发舒张过程也越快，心肌舒张速率快，使得快速充盈期产生的心室负压越大，抽吸作用越强。在相同的外周静脉压条件下，静脉回流量就增多，心室能充盈更多的血量。如果这一机制受损（例如，通过减少Ca2+由肌浆网摄取率），那么就会诱发心肌舒张速率下降，将减少全心舒张期，特别是在快速充盈期的静脉回流血量，即心室充盈量。
    （三）心室顺应性
    心室顺应性是指心室壁受外力作用时能发生变形的难易程度。通常用心室在单位压力差（ΔP）作用下所引起的容积改变（ΔV），即可用CV = ΔV/ΔP来表示。而心室僵硬度（ventricular stiffness， SV）则是心室顺应性的倒数（即SV = 1/CV = ΔP/ΔV）。心室顺应性是一个被动的过程，取决于左心室的几何形状和质量。左心室（纤维化）的黏弹特性和心包。心室顺应性高时，在相同的心室充盈压条件下能容纳更多的血量。反之，如心室顺应性降低，则心室充盈量减少。当发生心肌纤维化或心肌肥厚时，心室顺应性降低，使得舒张期，特别缓慢充盈期和心房收缩期的心室充盈充盈量降低。这种心室充盈量的降低可通过提高心房压而代偿。
    二、心室舒张功能评价常用方法
    舒张功能异常按严重程度可依次分为，舒张异常、舒张期功能障碍和舒张期心力衰竭。在临床上实践中，心导管术、超声心动图和心脏核磁共振成像等微创或无创技术常用于评价心室舒张功能。 左侧心导管是评估心室舒张功能的金标准，但是，由于其是有创的，因此不能作为常规方法。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography）由于其出色的时空分辨率和可用性，是最常用的方法。最近心脏磁共振成像技术也开始应用与左心室舒张功能评价。 （一）心导管术
    心导管检查是评价心室功能的金标准。心导管术（cardiac catheterization）是指导管从周围血管插入、送至心腔及各处大血管的技术用以获取信息，达到检查、诊断和某些治疗的目的。导管可送入心脏右侧各部及肺动脉，亦可送入心脏左侧各部及主动脉。应用心导管技术可同时进行压力和容积的测定等以评价心功能。 将心室舒张压曲线一阶微分所产生的心室压舒张压变化速率曲线（dP/dt）可作为心脏舒张功能的指标。
    （二）多普勒超声心动图
    经过十多年来的发展，多普勒超声心动图已成为目前无创评价左心室舒张功能最为常用和最为重要的方法，它可通过分析二尖瓣血流频谱图和肺静脉血流频谱图等方式来评价左心室的舒张功能。
    1. 心室收缩功能评价
    主要有左心室舒张末内径（LVDd）、左心室收缩末内径（LVDs）、左心室舒张末容积（EDV）、左心室收缩末容积（ESV）、左心室射血分数（LVEF）、左心室缩短分数（LVFs）。临床上LVEF是评价患者左心室收缩功能的首选指标。
    2. 心室舒张功能评价
    1）二尖瓣口血流频谱图
    E.A分别为左心室舒张早期和晚期充盈速度。在健康的年轻人，左心室大部分充盈发生在舒张早期，故E/A > 1。当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期左心房代偿性收缩加强，A峰增高使E/A比值呈相反的改变，即E/A < 1。当疾病进一步发展，左心室顺应性进一步下降时，左心室充盈压升高导致舒张早期充盈速度E增高，此时又呈现E/A > 1，称频谱“假性正常化”。它反映了心室肌舒张性和顺应性下降。在左心室顺应性严重下降的患者，左心房压力显著升高，伴以代偿性舒张早期充盈量增加，二尖瓣口血流频谱呈“限制性”的充盈方式，即E/A >> 1（甚至E/A > 2）。
    2）等容舒张时间
    等容舒张时间（isovolumic relaxation time， IVRT）是从主动脉瓣关闭到二尖瓣开放的时间，正常值60~90ms。它表示心室肌舒张的速率，但受后负荷和心率的影响。在心肌发生疾病时，它通常是最早出现异常的，因而IVRT延长提示左心室主动松弛受损。E峰减速时间（deceleration time， DT， 正常值19.3s）也可用于评价快速充盈率，在二尖瓣血流频谱“假性正常化”时，DT缩短。
    3）肺静脉血流频谱
    由S、D和A波组成。S波发生于左心室收缩期，取决于左心室收缩和左心房的舒张；D波发生于左室舒张早期，反映左心室的充盈；A波为左心房收缩时肺静脉内逆向血流频谱，反映左心房收缩性或左心室顺应性。其中二尖瓣口血流频谱图前向A波和肺静脉逆向A波的时间差有助于识别“假性正常化”充盈。
    （三）心脏磁共振成像技术
    心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging）技术在心室收缩功能障碍的评估中的作用已经应用和认可。在左心室舒张功能上，心脏磁共振成像技术显示出巨大的潜力，但应也存在一些限制，如，其时间分辨率上仍然逊色于经胸超声心动图。此外，有些患者不适合使用（如心率失常或有植入装置患者）心脏磁共振成像技术。然而，与经胸超声心动图相比，心脏磁共振成像技术也有自己的优势，检测不受声窗的限制，且可在空间分辨率上可以很好地对心肌细胞做出一个详尽的评估。

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