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- 简答题 病历摘要:男性,32岁。腹痛5天,加重3天。 5天前患者饮酒后出现上腹痛,为持续性绞痛,伴阵发性加重,向后背部放射,伴频繁恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物和胆汁。在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗,病情略有好转。3天前进油腻饮食后病情再次加重,腹痛不能缓解,逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心、呕吐加重,肛门停止排气、排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷,为求进一步诊治,急来就诊。自发病以来,饮食、睡眠差,无大便,小便量少色黄,体重减轻约2kg。 既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史,否认胆石病,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。 查体:T38.7℃,P110次/分,R21次/分,BP80/50mmHg,一般情况差,心率110次/分,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性。 辅助检查。血WBC22.3×109/L,中性粒细胞92%,血淀粉酶120U/L(酶偶联法),尿淀粉酶320U/L(酶联法),血糖14.3mmol/L,血钙1.50mmol/L。腹部平片未见膈下游离气体,未见气液平面,腹部增强CT见图。
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(一)初步诊断及诊断依据(8分)
1.初步诊断:(4分)
重症急性胰腺炎
2.诊断依据:(4分)
(1)中年男性,急性病程。
(2)患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛,阵发性加重,伴频繁恶心、呕吐,经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重,腹痛逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心、呕吐加重,肛门停止排气、排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷。
(3)既往否认胆石病史。
(4)查体T38.7℃,P110次/分,BP80/50mmHg,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性。
(5)辅助检查血WBC22.3×109/L,中性粒细胞92%,血、尿淀粉酶正常范围,血糖14.3mmol/L,血钙1.50mmol/L。CT见胰腺体积明显增大,边界不清,胰腺内低密度区,胰周液体积聚。
(二)鉴别诊断(6分)
1.机械性肠梗阻:患者腹痛,腹胀,呕吐,停止排气、排便,应考虑本病,但机械性肠梗阻常可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小,可查腹平片进一步除外。
2.消化性溃疡穿孔:多有溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速蔓延至全腹.明显腹肌紧张,呈"板样腹",肝浊音界消失,立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持,考虑可基本除外。
3.急性胆囊炎和胆石病:常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩部,Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现,建议结合B超进一步除外。
(三)进一步检查(4分)
1.血脂肪酶。
2.监测血、尿淀粉酶变化。
3.肝肾功,电解质,血气分析。
4.CRP。
5.腹部B超。
6.胸片。
7.如疑有并发症,需复查CT,并加做增强CT。
(四)治疗原则(4分)
1.监护。
2.补液,维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。
3.抗生素预防感染。
4.营养支持:先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养。
5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性:可选择生长抑素或其类似物(奥曲肽)。
7.内科治疗无效者可选手术治疗。
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