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简答题1991年11月23日17：40，某站丁五调单机进入市肉联厂冷库专用线作业。此次作业计划是：冷库l+5全部、2-5、冷库1道去南头、2+8顶；去上行场18-8、17+5；冷库2—5放。1+5、2-5作业完成后，单机经1道去南头转2道，进行2+8顶作业。2号制动员应将冷1号道岔扳至开通2道位置，为2道顶8辆出准备好进路。但他忘记了扳道，在冷1号道岔开通1道的情况下，去2道参加作业。连结员遇到该制动员问“2道开通好了吗”，2号制动员回答“开通好了”。当车辆连挂好、撤除防溜后，连结员也未确认道岔开通位置，便显示前进信号，领车出2道，将冷1号道岔挤坏。去上行场南部完成18-8、17+5作业后，拉5辆去冷库进行2-5作业，司机未确认前方进路。行至冷1号道岔处脱轨。造成货车小破4辆，报废尖轨1根、岔枕40根、普枕30根，构成挤道岔、脱轨一般事故。请简要分在析此次事件中汲取教训和警示教育。
  • 1.调车人员未按调车作业计划，准备好进路。扳道时未执行好“四程序”；“一看、二扳、三确认”都未执行，而错误执行了“四显示”。
    2.调车机司机牵引运行，未确认前方进路。
    3.领车人员接到扳道人员“开通好了”的回示，即省略了确认进路。
    4.第二次进入专用线作业，未派人检查线路。
    5.未执行《行规》第29条中“无扳道员或调车信号，调车指挥人不能确认道岔开通位置时，应通知司机在经由道岔前停车，调车指挥人确认道岔开通后再给起动信号的规定。
    6.发生该件事故是由一连串违章作业造成的。负责扳动冷1号道岔的制动员，不执行扳道“四程序”，而忘记扳道。连结员前端领车，应确认进路而未确认。调车长在布置计划时，应布置在第二次进入专用线前检查线路、道岔等，而未布置。冷l号道岔属无扳道员的道岔，牵引运行调车指挥人无法确认道岔位置，应通知机车司机在冷1号道岔前停车，而未通知。四人参加作业，有三人均有违章行为。我们要深刻汲取教训，作业中不违章，发现有违章坚决制止，以高度负责的精神，确保安全生产。

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