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简答题急性硫化氢中毒
  • 硫化氢（hydrogensulfide，H2S）不直接用于生产，而是生产过程中产生的废气。它既是一种窒息性气体，同时又有刺激性。浓度超过40mg／m3即有可能引起中毒症状；1000mg／m3经数秒钟即可引起人严重中毒；1400mg／m3可使人立即昏迷，呼吸麻痹死亡。急性硫化氢中毒是短期内吸入较大量硫化氢气体后引起的以中枢神经系统、呼吸系统为主要靶器官的多器官损害的全身性疾病。发生职业性中毒时，病员集中，发病迅速，后果严重，常在接触后立即发病或接触数分钟、数十分钟发病；生活环境中非职业性接触引起的急性中毒相对较少，但发病都很迅速，现场的及时救助，对挽救病人生命非常重要。
    据统计，1989-2003年间我国报告的重大急性中毒事故中，硫化氢所致的中毒事故起数（144起，占28.5%）、中毒人数（677人，占14.5%）、死亡人数（306人，占39.9%）均排在第1位；硫化氢中毒事故起数、中毒人数和死亡人数分别占窒息性气体总中毒起数的52.7%、总中毒人数41.3%和总死亡人数的50.3%，均排在窒息性气体中毒的第1位；硫化氢中毒的中毒率和死亡率也较高，分别为84.2%和44.6%。
    一、概述
    （一）理化性质
    硫化氢是一种比空气重的无色气体（d=1.192），有臭蛋味，能溶于水、乙醇、乙烯，它在水中解离产生硫氢根离子（HS—）和硫离子（S2—），在pH7.4时，大约1／3硫化氢分子以未解离形式存在，2／3以HS—形式存在。
    （二）毒性
    小鼠、大鼠LC100为1243mg／［m3·（15～30）min］，与人的致死情况相近。硫化氢是一种强烈的神经毒物，较低浓度产生对眼和上呼吸道黏膜的刺激，浓度愈高对中枢神经系统（CNS）的作用和窒息作用愈明显。高浓度和极高浓度的硫化氢不仅作用于颈动脉窦及主动脉区的化学感受器，反射性引起呼吸抑制，而且可直接作用于延髓的呼吸和血管运动中枢，使呼吸麻痹和心脏骤停，发生"电击样死亡"。
    （三）接触机会
    凡含有有机物腐败即可产生硫化氢，因此硫化氢存在于某些生活环境，如蓄粪池、污水沟等，在工业上常作为许多工业过程的副产物而存在于生产环境中。酿造工业、二硫化碳制造、制毡行业、胶水生产、工业废物处理、渔场、液体肥料贮存和生产、炼油、石油和天然气开采、橡胶硫化、化学实验室工作、下水道清理、硫染工艺、甜菜制糖、硫酸纯化、人造纤维生产、造纸、有机磷农药生产等均可接触到硫化氢，也曾发生海水和棕榈油混合物产生大量硫化氢发生中毒事故。某些特殊事故是由于平时培训不够，1人中毒后，连续多人在毫无防护措施下去抢救而发生中毒。
    急性硫化氢中毒的主要途径是通过呼吸道吸收，也可经消化道、皮肤吸收。
    （四）中毒的临床表现
    中枢神经系统、呼吸系统是中毒的主要靶器官，但同时可致心、肝、肾、眼等多器官系统的损害。临床表现与接触浓度的不同而有明显的差异。
    1.接触浓度较低时（30～300mg／m3），接触后数分钟或数小时内出现流泪、畏光、眼刺痛、流涕、咽喉部灼热感、咳嗽、胸闷、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等症状。
    2.接触浓度在300mg／m3以上，神经系统症状更为突出，可有运动失调，短暂的意识障碍，球结膜水肿，视物模糊；发生急性支气管炎，支气管肺炎，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气急、肺部可闻及干、湿性啰音，X线胸片显示双肺纹理增多、增粗、模糊或片状阴影。
    3.重症病人（接触浓度在700mg／m3以上）以CNS临床表现最为突出，病人烦躁不安、谵妄、抽搐、大小便失禁，迅速陷入昏迷状态，多同时伴有呼吸困难、发绀、咳大量白色或粉红色稀薄黏液痰，心率加快，双肺闻及弥漫性湿啰音等肺水肿表现。X线胸片见双肺大片均匀、密度增高阴影或大小和密度不一、边缘模糊的片状阴影。患者可伴发喉水肿、皮下和纵隔气肿、继发感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
    4.极重患者（接触浓度在1000mg／m3以上），常在接触后数秒钟或数十秒钟内突然昏迷、抽搐，呼吸、心跳迅速停止，发生"电击样"死亡。
    5.心肌损害，常出现在重症或较重患者，病人有气急、心悸、胸闷等表现，心电图ST段下移，T波低平或倒置，可有各种类型的心律失常，少数病例心电图酷似急性心肌梗死。心肌酶检查，血清AST、CK、LDH、α-HBDH和CK-MB都有不同程度升高。
    6.部分病例可出现黄疸、ALT、AST升高及肾损害表现。
    二、监测与预警
    企业职业安全部门对生产工艺过程可产生硫化氢的岗位和场所或容易发生硫化氢泄漏的管道或阀门处，应经常进行硫化氢浓度的监测，并设立警示标志。市政工程部门对下水道、污水管清理、疏通或工程施工，事前应监测硫化氢浓度，若硫化氢浓度超标应立即发出预警信号（橙色预警）并采取措施降低硫化氢浓度。
    职业病防治机构应掌握本地区可能产生硫化氢的来源和场所。对本地区信息报告中的急性硫化氢中毒信息定期分析，如发现急性硫化氢中毒信息有上升趋势，应及时发出预警信号（黄色预警），急性硫化氢中毒信息报告有明显上升趋势，如成倍增加，应立即发出预警信号（橙色预警）。在2小时内接到10例以上中毒或出现中毒死亡疑为急性硫化氢中毒的紧急信息报告后须立即发出预警信号（红色预警）。
    医疗机构在短时间内（1～2小时）接诊到疑似急性硫化氢中毒病例，应立即向当地职业病防治机构报告，接诊到2例以上应发出预警信号（黄色预警），接诊到5例以上或出现死亡1例应及时发出预警信号（橙色预警），接诊到10例以上或死亡2例以上，应及时发出预警信号（红色预警）。
    三、中毒事件的调查和处理
    （一）现场处置人员的个体防护
    事故发生后，首先切断工艺流程的运行。立即向危险区域送风，稀释局部空气硫化氢浓度。救助者佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩进入现场将中毒者移至上风向安全区域。若情况紧急，危险区域范围小，缺乏防毒面罩，救助者应在有人监护的情况下系好安全带、用湿毛巾捂住口鼻，并屏住呼吸，把中毒者移至安全区域，然后进行紧急医学处理（在现场急救点进行现场急救）。
    现场调查人员进入现场采样和调查，需要佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩。
    （二）现场调查内容
    1.毒源调查：生产的工艺过程，产生硫化氢的环节和泄漏情况，测定现场的硫化氢浓度。
    2.中毒事件情况调查：调查对象应包括企业管理者，工程技术人员，当班的班组长、劳动者，救助人员和中毒患者。调查内容包括事故发生时间、中毒人数，中毒的主要症状，中毒事故的进展情况，已采取的紧急措施。
    （三）中毒事件的确认标准
    根据中毒患者有臭蛋样气味气体的共同接触史；患者呼出气及衣物可闻及臭蛋样气味，中毒患者猝死或短时间内出现上述眼部、中枢神经系统、呼吸道及心脏临床表现；患者所处场所或生产岗位的生产工艺流程可以产生硫化氢，其后空气采样测出硫化氢气体，可确定为急性硫化氢中毒事件。
    在现场情况紧急时，只要患者所处场所或生产岗位的生产工艺流程可以产生硫化氢，患者有臭蛋样气味气体的接触史或呼出气及衣物可闻及臭蛋样气味，出现上述眼部、中枢神经系统、呼吸道及心脏临床表现，就可按急性硫化氢中毒初步处理。
    （四）中毒事件的鉴别诊断
    需注意与一氧化碳、氰和腈类化合物、二氧化碳、惰性气体引起的急性中毒、急性中枢神经系统感染性疾病和脑血管意外等鉴别。
    （五）提出现场控制措施的建议
    经现场调查初步确认为急性硫化氢中毒后应采样测定硫化氢浓度，应暂时终止工艺过程运转，并继续采用送风措施稀释空气中的硫化氢浓度，所有接触到硫化氢者都应被列为观察对象作应急体检，并进行至少48小时的医学观察。
    四、中毒样品的采集与检测
    （一）采样样品的选择
    硫化氢在体内氧化成硫酸盐和硫化硫酸盐，经尿排出，小部分游离硫化氢从肺排出，在体内无蓄积性，因此测定患者的血液对诊断无临床价值。对确定诊断有帮助，应采集中毒者接触的空气样本。
    （二）样品的采样方法
    在采样点，串联2只各装有10.0ml吸收液的多孔玻板吸收管连接空气采样器，以0.5L／min流量采集15分钟空气样品。
    （三）样品的保存和运输
    采样后，封闭吸收管的进出口，置于清洁的容器内运输和保存，样品至少可保存5天。
    （四）现场快速检测方法
    检气管法具有简便、快捷、直接等特点，是现场测定硫化氢浓度的快速检测方法。在现场几分钟内便可以根据检气管变色柱的长度测出硫化氢的浓度。
    五、中毒现场的医疗救援
    急性硫化氢中毒的猝死率高，现场救助需注意自身防护，禁止在无任何防护的情况下进人中毒场所救助中毒者，这对于避免发生多人急性硫化氢中毒或发生猝死非常重要；中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸，以防止救治者发生中毒。
    （一）现场检伤分类
    1.绿标：为轻症患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。
    2.黄标：为重症患者，具有下列指标：步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；轻度发绀、气急、哮喘、明显咳嗽、咳痰；脉搏大于120次／分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱。
    3.红标：为危重症患者，具有下列指标：昏迷，癫痫持续状态；重度发绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次／分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态；寒战高热，脉搏小于50次／分或大于150次／分，微循环恢复试验大于2秒。
    4.黑标：为濒死或死亡患者，同时具备下列指标：瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。
    （二）现场医疗救援
    1.轻症患者--绿标
    （1）脱去污染衣服，保持安静，卧床休息，密切观察病情变化。
    （2）对症治疗：躁动不安者肌内注射地西泮5mg或苯巴比妥0.1g；咳嗽、气紧者吸氧，用惠菲宁（美敏伪麻溶液）10ml，1日3次，无痰剧烈咳嗽可用磷酸可待因15～30mg，1日3次。结膜充血、流泪可用红霉素眼药水和氢化可的松眼药水交替滴眼。
    2.重症患者--黄标
    （1）吸氧。
    （2）地塞米松10mg加于5%葡萄糖液250ml静滴或加于5%葡萄糖液20～30ml静注。
    （3）镇静、止咳等对症治疗。
    （4）施普善（脑活素）10～30ml加于5%葡萄糖液250ml静滴，胞磷胆碱0.5g加于5%葡萄糖液250ml静滴。
    3.危重症患者--红标
    （1）猝死病例立即进行心、肺、脑复苏：人工呼吸，胸外心脏按压（60～80次／分），并静注肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg、阿托品1mg、尼可刹米（可拉明）0.375g、洛贝林3mg直至自主呼吸恢复和心脏窦性自主心律恢复为止。
    （2）5%碳酸氢钠200ml静滴，纠正酸中毒。
    （3）保持呼吸道通畅。
    （4）地塞米松20～80mg加于5%葡萄糖液250ml静滴或加5%葡萄糖液20ml静注。
    （5）施普善（脑活素）30ml加于5%葡萄糖液250ml静滴，胞磷胆碱0.75g加5%葡萄糖液250ml静滴。
    （三）患者转送
    1.红标患者：在中毒现场急救点进行急救处理，心跳呼吸恢复后或症状得到初步控制后立即转送有高压氧（HBO）治疗条件的化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。
    2.黄标患者：给予现场急救措施后立即转至有高压氧（HBO）治疗条件的化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。
    3.绿标患者：给予现场救治措施后，首先应在中毒现场急救点留置治疗和医学观察，在黄标和红标患者转送完毕后，再转至化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。
    六、医院内的医疗救援
    （一）核实中毒患者的诊断和进行诊断分级
    中毒患者送到医院后，首先由急诊科接收，急诊科救治医生与救护车负责转送的医生对中毒患者进行交接后，当即通过向中毒患者或陪患人员询问病史及体检，确定中毒患者的诊断，并进行病情的诊断分级。
    （二）采取不同的治疗措施
    急诊科对所接收的中毒患者确定诊断和进行诊断分级后，根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一步救治。轻度中毒患者可在观察室留观，中度中毒患者可送入普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。
    七、卫生学评价
    中毒事件现场工艺过程终止后应立即进行硫化氢气体采样并送相关实验室检查，现场硫化氢经稀释处理后，应再次测定硫化氢浓度，达安全范围人员方可进入，硫化氢泄漏或产生的原因消除后，工艺过程方可重新运转。
    八、应急反应的终止
    事件应急反应终止的条件：硫化氢的产生源或泄漏源已消除，中毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒患者，并且原有中毒患者均得到很好救治并且病情稳定在48小时以上。
    九、注意事项
    1.急性硫化氢中毒事件多发生于生产事故时职业性接触硫化氢，病员较为集中，发病迅速，后果严重，常在接触后立即发病或接触数分钟、数十分钟发病，生活环境中非职业性接触引起的急性硫化氢中毒相对较少，但发病都很迅速，后果严重，现场的及时救助，对挽救病人生命非常重要。
    2.在事故发生时，当时的现场浓度往往无法测定，模拟也较困难，因此，只要是患者所处环境的生产工艺流程可产生硫化氢，其后测得硫化氢气体，或患者当时在现场闻到臭蛋味，此后出现神经系统症状、眼和呼吸道刺激症状，首先要考虑急性硫化氢中毒的可能性，要按急性硫化氢中毒抢救处理。
    3.急性硫化氢中毒的猝死率高，现场救助需注意自身防护，绝不能在无任何防护的情况下到现场救助中毒者，这对于避免发生多人急性硫化氢中毒或发生猝死非常重要；中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸，以防止救治者发生中毒。
    4.红标患者应在现场急救点抢救，待患者自主呼吸和自主心律恢复后进行转运，所有负责转运的救护车必须有随车医生和护士，并配有相应的抢救设备，药物和抢救用品。
    5.高压氧治疗在急性中、重度患者的抢救中具有重要作用，是中、重度中毒的接诊医院必须具备的条件。
    6.实验动物证实，4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）对急性硫化氢中毒有解毒作用，临床上也有报道为4-DMAP对急性硫化氢中毒起到了解毒效果，但这方面的资料尚不多，在急性硫化氢中毒时可以试用4-DMAP，逐渐积累经验。

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