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简答题 病例摘要： 沈某，男，39岁，公司职员。2014年5月就诊。 乏力、皮肤紫斑半年。半年前无诱因发现，间断下肢皮肤出血点，轻度碰撞即出现瘀斑，可自行吸收，服过20多剂中药不见好转。刻下症见：倦怠神疲嗜卧，心悸气短，周身乏力，面色晦暗，头晕耳鸣，腰酸膝软，畏寒喜暖。 查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在皮下出血点，右侧膝盖处可见约2cm×3cm瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。舌质紫暗，有瘀点和瘀斑，脉细或涩。 辅助检查：血常规：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L。分类：中性粒细胞30%，淋巴细胞65%，单核细胞5%，PLT35×109/L。血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl。BM：髂骨：骨髓增生程度重度减低，淋巴细胞比例75%。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与阵发性睡眠性血红蛋白尿相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据：
    患者以"乏力、皮肤紫斑"为主症，属于中医"虚劳"范畴。患者久病伤肾，肾气不足，脾失所养，气不摄血，血溢脉外，溢于肌肤，发为斑疹。腰为肾之府，耳为肾窍，肾虚则腰膝酸软，髓海不足，则头晕耳鸣，肾为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则畏寒喜暖；肾阳衰惫，阴寒内盛，则本脏之色外现而面色黧黑；阳虚不能鼓舞精神，则神疲乏力；血喜温而恶寒，寒则涩不能流，肾阳虚影响血液运行，则血液瘀滞，故皮肤紫斑。舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉细或涩均为肾虚血瘀证之征象，四诊合参，证属肾虚血瘀，本病病位在肾，病性为虚实夹杂，若治疗得当，预后可。
    西医诊断依据：
    急性再生障碍性贫血常以出血和感染发热为首起及主要表现，慢性再生障碍性贫血常以贫血为首起和主要表现。1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血诊断标准如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。
    西医鉴别诊断：
    阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：患者出血和感染少见，网织红细胞增高，骨髓呈幼红细胞增生象。尿沉渣中含铁血黄素阳性。
    诊断：
    中医疾病诊断：虚劳
    中医证候诊断：肾虚血瘀证
    西医诊断：再生障碍性贫血
    中医治法：补肾活血
    方剂：金匮肾气丸合桃红四物汤
    药物组成、剂量及煎服法：
    熟地30g；山药15g；山萸肉15g；丹皮10g；茯苓12g；泽泻10g；肉桂6g；炮附子6g（先煎）；桃仁10g；红花10g；赤芍10g；当归10g；川芎15g；炙甘草6g
    7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
    西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
    包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素治疗为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效。不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻体力工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。

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