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简答题膈下脓肿好发生在哪些部位？
  • 膈下脓肿包括所有位于膈下间隙的局限性脓肿，是腹腔内脓肿中最重要的一种。膈下脓肿好发生在哪些部位呢？这要从解剖谈起。
    膈下间隙是指在横结肠及其系膜之上、横膈之下，左右腹壁之间的整个间隙。膈下间隙被肝脏及其腹膜连系分为肝上间隙和肝下间隙，肝上间隙被纵行的肝镰状韧带分成右上间隙和左上间隙，右上间隙又被横行的冠状韧带分成较大的右上前间隙和较小的右上后间隙。肝下间隙则被圆韧带和静脉导管索分成右下和左下两间隙，后者又被胃和胃肝韧带（小网膜）分成左下前间隙和左下后间隙（即小腹腔）。此外，肝脏上面还有一个不被腹膜所掩覆的腹膜外间隙，位于冠状韧带腹膜返折之间，在肝脏上面的后侧。因此，膈下间隙共被分为7个部分，6个在腹腔内，1个在腹膜外；4个位于肝上区，3个在肝下去。
    膈下脓肿发生的部位与发生的脓肿的病因有关。右上后间隙是脓肿发生最多的地方，据统计约有1/3的膈下脓肿是在此处，因阑尾炎穿孔所生脓液可沿升结肠旁沟上行流入这个间隙，胆囊或十二指肠的炎性渗出液也可延及此区。右肝下间隙也常被累及，无论是阑尾炎或胆囊与十二指肠病变都可引起此处的感染。右上前间隙的脓肿较上两区为少见，但较左侧的脓肿为多见。但此处的脓肿大多很小，因这个间隙本身不大。全胃切除或脾切除后发生的脓肿大都在此间隙内。左肝下前间隙的感染较左肝下后间隙脓肿又略多见，前者是因胃溃疡和胆囊穿孔引起，后者是偶然因胃后壁的溃疡慢性穿孔所致。腹膜外的膈下脓肿大都是因肝脓肿直接破入该处的结果。当然，肝脓肿破裂时也可累积上述的任何一个间隙。
    作膈下脓肿诊断时要注意：
    ①有无近期消化道穿孔，腹膜炎或手术历史；
    ②肋缘、肋间或腰部有无压痛及肌肉紧张；
    ③体温是否升高，白细胞有无增加。
    其X线表现为：
    ①患侧横膈升高，呼吸运动减弱；
    ②同侧膈角可有少量积液；
    ③脓肿内可见气液面，但无气液面也不能否定脓疡的存在；
    ④左侧膈下脓肿可有胃底与膈肌距离增加。
    若膈下脓肿的气液面发生在肝下时应注意与肠内气液面鉴别，膈下脓肿内气液面的位置固定不变，肠内气液面位置可发生变化。发生在肝上部分的膈下脓肿与间位结肠的区别在于脓肿无结肠袋。在诊断左膈下脓肿时，应注意不要把胃泡误认为膈下脓肿；也不要把膈下脓肿误认为胃泡，吞服钡剂对鉴别诊断很有帮助，膈下脓肿造成的胃底与左膈距离增大经服钡可以发现。

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