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简答题 病例摘要：孙某，男，48岁，业务员，已婚，于2011年12月18日就诊。 骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，吐后腹痛不能缓解。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。三年前体检，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史，无药物及食物过敏史。体格检查：T38.9℃，P110/min，R32/min，BP110/80mmHg。急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。头颈心肺（-）。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211mmol/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L．DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L；血淀粉酶：685U/L；卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽；B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。 根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治。
  • 基本资料：孙某，男，48岁，已婚，业务员，于2011年12月18日就诊。
    主诉：腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。
    现 病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续 性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，吐后腹痛不能缓解。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受 压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。现症见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。
    既往史：胆石症病史3年，未予治疗。未诉其他病史。
    过敏史：无药物及食物过敏史。
    其他情况：无特殊情况。
    体 格检查：T38.9℃，P110/min，R32/min，BP110/80mmHg。急性病容，右侧卧位。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。全身皮肤及巩膜可 疑黄染。头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。脊柱四肢无畸 形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
    辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211mmol/L，BUN9.9mmol /L，TBIL30mmol/L，DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L，血淀粉酶685U/L；卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增 宽；B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形 态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。
    中医辨病辨证依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。
    病因病机分析：实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便黏滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤。苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。
    西医诊断依据：
    1、腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。
    2、查体T38.9℃，急病容，右侧卧位。全身皮肤及巩膜可疑黄染。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
    3、辅助检查Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211mmol /L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L，DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L，血淀粉酶：685U/L；卧位腹平片 示肠管充气扩张，肠间隙增宽；B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总 管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。
    西医鉴别诊断：本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死鉴别。
    1、消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，X线透视可见膈下游离气体。
    2、胆石症，胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy征阳性。血、尿淀粉酶轻度升高，B超和X线胆道造影可有胆结石，胆囊炎征象。
    3、急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。腹部X线可见液气平面。
    4、急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。
    诊断：
    中医诊断：腹痛（肠胃热结）
    西医诊断：1、急性胰腺炎
    2、胆囊炎
    3、胆结石
    治法：通腑泻热，行气止痛。
    方药：大承气汤加减。
    大黄30g，芒硝30g，厚朴30g，枳实30g，蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索20g，连翘10g，栀子10g，茵陈15g。
    服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
    调护：
    1、病初禁食，随病情好转改为流质食物。
    2、注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。
    西医治疗原则：
    1、抗休克 ①补充血容量改善微循环。②解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。
    2、控制炎症发展 ①抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管减压；药物：抗胆碱能药物、高血糖素等；抑制RNA，DNA合成：5-Fu、Sandotatin；低温；胰腺照射。②胰酶 的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；抗蛇毒抗毒素善得定(Sandostatin)。③皮质类固醇。
    3、阻断并发症 ①抗生素；②胰岛素；③抗酸；④肝素，纤维蛋白溶酶；⑤低分子右旋糖酐；⑥加压素。
    4、支持及监护 ①ICU监护及肺、肾的保护；②营养支持。

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