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简答题 病例摘要：谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊。 患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗。因服后胃内不适，未能坚持服用。为求中医治疗而来医院。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。既往体健，否认肝炎、结核病史及药物过敏史，否认家族史，平素喜食肥甘。查体：T37.5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg。神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳。舌淡苔腻，脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。心肺未见异常。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。血常规：WBC12.1×109/L，N81%，L19%。尿常规：未见异常；粪常规：外观脓血便；镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。肝胆脾胰B超：未见异常。 根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治。
  • 基本资料：谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊。
    主诉：间断黏液血便，伴腹痛，里急后重1年。
    现 病史：患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎，全结肠型。间断服用柳氮磺胺吡啶 治疗。因服后胃内不适，未能坚持服用。为求中医治疗而来医院。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。
    既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史。
    过敏史：未发现。
    家族史：否认家族史。
    其他情况：素喜肥甘。
    体格检查：T37.5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg。
    神 清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳。舌淡苔腻，脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中， 甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。生理反射存在，病理反射未引出。
    辅助检查：血常规：WBC12.1×109/L，N81%，L19%。尿常规：未见异常。粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。肝胆脾胰B超：未见异常。
    中医辨病辨证依据：根据患者微发热，下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。舌淡苔腻，脉濡软等中医诊断为痢疾（休息痢），辨为正虚湿邪留恋之证。
    病因病机分析：下痢日久，正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故缠绵难愈，时发时止；脾胃虚弱，中阳不运故纳少，倦怠嗜卧；湿热留恋不去，病根未除，加之饮食不当，故腹痛，里急后重，大便夹有黏液。苔腻不化，脉濡软乃湿热未尽，正气虚弱之证。
    西医诊断依据：
    1．有慢性下痢史和饮食不当为诱因。
    2．下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧等。
    3．查体：T37.5℃，左中下腹部压痛，肠鸣音活跃。
    4．辅助检查：粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。血常规：WBC12.1×109/L，N81%，L19%。
    西 医鉴别诊断：本病需与阿米巴痢疾鉴别。阿米巴痢疾病原为阿米巴原虫，发病呈散发性；全身症状轻，不发热，少有毒血症状；腹痛轻，无里急后重，多为右下腹压 痛；粪便量多，暗红果酱样血便，腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体。而本病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生素治疗无效。结肠 镜下可见肠黏膜出血点，质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠黏膜皱襞消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征。
    诊断：
    中医诊断：痢疾（休息痢）
    西医诊断：溃疡性结肠炎全结肠型慢性持续型
    治法：温中清肠，调气化滞。
    方药：连理汤加减。
    人参9g，黄连6g，白术10g，干姜6g，甘草6g，木香10g，槟榔5g，大黄5g，云苓15g，薏苡仁20g。
    服法：水煎服，每日1剂。每次150ml，每日2次。
    调护：节饮食，忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品。
    西医治疗原则：
    1．一般治疗 休息、进柔软、易消化、富含营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱。
    2． 药物治疗 柳氮磺胺吡啶，1.0g，口服，4/d，思密达，3．0g，口服，3/d，比特诺尔165mg，口服，3/d，部位低者可用上述口服药物加氢化可的松 50～100mg，保留灌肠，1～2/d，出血严重者可加用止血药物。中重型者可口服泼尼松40mg/d，或静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，症状 好转后逐步减量。有时需加用广谱抗生素以控制继发感染。

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