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简答题常见预防接种异常反应
  • 1.无菌性脓肿
    （1）临床表现
    1）注射局部先有较大红晕，2～3周后接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。
    2）炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液；较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色。
    3）溃疡未破溃前，有波动感。轻者经数周至数月可自行吸收。严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时表面虽然愈合，但深部仍在溃烂，形成脓腔，甚至经久不愈。
    （2）治疗
    1）干热敷以促进局部脓肿吸收，每日2～3次，每次15分钟左右。
    2）脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液，并可注入适量抗生素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。
    3）脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。
    4）有继发感染时，先根据以往经验选用抗生素，然后对分泌物进行细菌培养，按照药敏培养实验结果，选用敏感的抗生素；换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口，引流通畅。
    2.热性惊厥
    （1）临床表现
    1）热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般在38℃以上，惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。
    2）发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。
    3）预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。
    4）无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。
    5）惊厥应与脑炎，脑膜炎，破伤风等感染性疾病，以及脑水肿，癫痫，癔症发作等疾病鉴别。
    （2）治疗
    1）静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。
    2）止痉，如苯巴比妥钠每次5～8mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况下也可针刺人中。
    3）可用物理降温和药物治疗退热。
    3.过敏性休克
    （1）临床表现：出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群，发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、发绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。
    （2）治疗
    1）使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。
    2）立即皮下注射1：1000肾上腺素，小儿为每次0.01ml/kg，最大量0.33（1／3支）ml。如体重不明，用量为：2岁以下0.0625ml（1／16支）；2～5岁0.125ml（1／8支）；5～11岁0.25ml（1／4支）；11岁以上0.33ml（1／3～1／2支）（注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生会诊处理）。
    3）用肾上腺素15～30分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，儿童5mg或每次0.1～0.3mg/kg稀释于10%葡萄糖10ml后静注，并补充血容量；儿童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.3～1mg/kg稀释于5～10ml10%葡萄糖或生理盐水中静注，必要时每隔15～30分钟后重复应用，至病情稳定。为阻止组胺释放，可给予氢化可的松成人300～500mg，儿童4～8mg/kg，稀释于5%～10%葡萄糖液静滴。如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200～300ml作静脉滴注（要严格注意不能注入血管外，以免引起局部组织坏死）。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压12～13kPa（90～100mmHg）。待血压稳定后可逐渐减量，于10小时左右停药。儿童用量酌减。
    4）发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林（山梗菜碱）30mg或尼可刹米250mg，呼吸停止立即进行人工呼吸和胸外心脏按压，心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.0mg，儿童<1岁0.25mg，1～4岁0.5mg，5～8岁0.75mg，≥9岁同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并做气管插管。
    5）烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿5～8mg/kg，每次最大量不超过0.1g。
    6）基层单位做上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。
    4.过敏性皮疹
    （1）临床表现
    1）皮疹：接种疫苗后无其他原因而出现的皮疹。①荨麻疹：最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。一般先出现皮肤瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。②麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后3～7天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。③大疱型多形红斑：接种疫苗后6～8小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，3～5天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。
    2）其他症状：①呼吸系统：呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒；②消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛；③神经系统：头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。
    （2）治疗
    1）轻症仅口服抗组胺药如氯苯那敏（扑尔敏）、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次25～50mg，儿童每次0.5～1mg/kg，每日2～3次。氯苯那敏（扑尔敏），成人每次4mg，儿童每次0.1～0.2mg/kg，每次2～3次。异丙嗪，成人每次12.5～25mg；儿童每次1mg/kg，每日2～3次。也可用阿司咪唑（息斯敏）或氯雷他定（开瑞坦）治疗。
    2）重症给予1：1000肾上腺素，剂量见"过敏性休克"，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素，如静脉滴注氢化可的松，成人每日100～200mg，儿童每日按5～10mg溶于10%葡萄糖500ml中，7～10天一疗程，以后改为口服泼尼松（强的松），成人每次10～20mg，儿童每天1～2mg/kg；儿童也可使用2.5～5mg加在10%葡萄糖液100～250ml中静脉滴注，7～10天后改为口服，同时使用大剂量维生素C。
    3）必要时用10%葡萄糖酸钙10ml，加于25%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射。
    4）出现以下情况应给予特殊处理：伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂，喉水肿者立即喷入或雾化吸入1：1000肾上腺素，并可考虑皮质激素治疗，抽搐者尽快用适当药物镇静。
    5）病情稍有好转立转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。
    5.过敏性紫癜
    （1）临床表现
    1）一般在接种某些疫苗1～7天在接种部位发生紫癜。
    2）皮肤紫癜多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于1～4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。
    3）也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。
    4）血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸性粒细胞可增高。
    （2）治疗
    1）给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。
    2）糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天1mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天4～8mg/kg。泼尼松用药一般4～6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。
    3）免疫抑制剂等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量：环磷酰胺1.5mg/kg，泼尼松1.5～2mg/kg，硫唑嘌呤2～3mg/kg。
    4）甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天5～30mg/kg（总量不超过1g），成人每天0.5～1g/kg，每日1次或每周3次，间日静滴，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过1～2周可再用1～2个疗程。治疗期间监测血压，冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松。
    6.血小板减少性紫癜
    （1）临床表现
    1）一般在疫苗接种后2周发生。
    2）主要表现为皮肤黏膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。
    3）重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。
    4）血小板减少多在50×109/L以下。
    （2）治疗
    1）适当限制活动，避免外伤。
    2）糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天4～8mg/kg。泼尼松用药一般4～6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。
    3）严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg/kg，连用5天；或每天2g/kg，静滴1天。
    4）难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。
    5）危及生命的严重出血可以输注血小板。
    7.局部过敏性反应（Arthus反应）
    （1）临床表现
    1）重复注射某种疫苗后易于发生。
    2）在注射局部发生急性小血管炎症为特征，其表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展到整个上臂。一般持续时向可达月余，愈后不留痕迹。
    3）严重者在注射部位有轻度坏死，深部组织变硬。
    4）个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。
    （2）治疗
    1）反应范围较小，仅有红肿或硬块，一般不需处理，可以逐渐消退。
    2）症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天（0.5～2）mg/kg，分3次口服，局部用氢化可的松油膏。
    3）若坏死，局部保持清洁，防止感染，促使坏死组织更新。
    8.血管性水肿
    （1）临床表现
    1）注射疫苗后不久或最迟于1～2天内产生。
    2）注射局部的红肿范围逐浙扩大，皮肤光亮，不痛，仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。
    3）水肿在全身各个部位均可发生，出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤，表现为荨麻疹或水肿，发生在眼睑或眼结膜，则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明；发生在尿道可引起尿闭；发生在咽喉或气管可引起窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。
    4）如无其他症状，一般不会造成严重的或持久的损害，消退后不留痕迹。
    （2）治疗
    1）用干净毛巾热敷。
    2）抗过敏治疗，口服苯海拉明，每人每次25～50mg，每天2～3次；儿童每次1mg/kg，每天3～4次。很快痊愈，预后良好。

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