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简答题简述肺炎喘嗽
  • 肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一,临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主要症状,重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。
    【病因病机】
    本病外因责之于感受风邪,或由其他疾病传变而来;内因责之于小儿形气未充,肺脏娇嫩,卫外不固。小儿外感风邪,外邪由口鼻或皮毛而入,侵犯肺卫,肺失宣降,清肃之令不行,致肺被邪束,闭郁不宣,化热烁津,炼液成痰,阻于气道,肃降无权,从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候,发为肺炎喘嗽。肺主气,司呼吸,外合皮毛,司腠理开阖,主一身之气,通调水道,下输膀胱,为水之上源。其性以宣发肃降为顺,肺闭气郁为逆。邪气闭郁于肺,肺失清宣肃降,水液输化无权,则凝而为痰,痰滞肺络,阻于气道,以致肺气上逆,为咳为喘,喉中痰鸣;若外邪入里化热,热邪炽盛,灼津炼液成痰,痰热交结,壅于气道,痰随气逆,则壮热烦渴、喘嗽多痰、喉间痰鸣辘辘。肺主气而朝百脉,若邪气壅盛或正气虚弱,病情进一步发展,可由肺而涉及其他脏腑。如肺失肃降,可影响脾胃升降失司,以致浊气停聚,大肠之气不得下行,出现腹胀、便秘等腑实证候。若热毒之邪炽盛,热炽化火,内陷厥阴,引动肝风,则又可致神昏、抽搐之变证:肺主气,心主血,肝藏血,气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀。肺气闭塞,气机不利,则血流不畅,脉道涩滞,故重症患儿常有颜面苍白、青紫、唇甲发紫、舌质紫暗等气滞血瘀的征象;若正不胜邪,气滞血瘀加重,可致心失所养,心气不足,甚而心阳虚衰,并使肝脏藏血失调,临床出现呼吸不利、或喘促息微、颜面唇甲发绀、胁下痞块增大、肢端逆冷、皮肤紫纹等危重症。而心阳不振和肺气闭塞,如未能得到正确治疗,使病情好转,有可能迅速导致阳气虚脱。体质虚弱或邪毒炽盛之患儿,病情常迁延难愈,日久伤阴、耗气,逐步转为肺阴耗伤、肺脾气虚等证。
    【诊断要点】
    1.起病较急,有发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症,或有轻度发绀。2.病情严重时,常见喘促不安、烦躁不宁、面色苍白、口唇青紫发绀或高热不退。3.新生儿患肺炎时,常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主,而无上述典型表现。4.肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音,常伴干性啰音,如病灶融合,可闻及管状呼吸音。5.X线检查见肺纹理增多、紊乱,肺部透亮度降低或增强,可见小片状、斑片状阴影,也可出现不均匀的大片状阴影。6.实验室检查①血象检查:细菌引起的肺炎,白细胞总数较高,中性粒细胞增多;若由病毒引起,白细胞总数正常或降低,有时可见异型淋巴细胞。②病原学检查:细菌培养、病毒分离和鉴别,可获得相应的病原学诊断,病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
    【类证鉴别】
    支气管哮喘:哮喘以咳嗽、喘鸣、气喘、呼气延长为主症,常反复发作,多有过敏史,两肺听诊以哮鸣音为主。
    【辨证论治】
    (一)常证
    1.风寒闭肺证主症:恶寒发热,无汗,呛咳不爽,呼吸气急,痰白而稀,口不渴,咽不红,舌质不红,舌苔薄白或白腻,脉浮紧,指纹浮红。辨证:多见于发病的初期,由风寒之邪外袭于肺而致。多有恶寒发热,无汗之表寒证。年幼儿蜷缩母怀,年长儿可自述恶寒身痛,也常有痰涎色白清稀。口不渴,咽不红,舌质不红,苔薄白,脉浮紧,指纹浮红,是本证特征。治法:辛温宣肺,化痰止咳。代表方剂:华盖散加减。常用药物:麻黄、杏仁、荆芥、防风解、桔梗、白前、苏子、陈皮等。2.风热闭肺证主症:初起证候稍轻,发热恶风,咳嗽气急,痰多,痰稠黏或黄,口渴咽红,舌质红,苔薄白或黄,脉浮数。重症则见高热烦躁,咳嗽微喘,气急鼻扇,喉中痰鸣,面色红赤,便干尿黄,舌红苔黄,脉滑数,指纹紫滞。辨证:可因风热犯肺而发病,也可由外感风寒之证转化而来。多见发热较重,或有其他明显的热证表现,如发热恶风、咽红口渴、舌红苔黄等。其轻症、重症又有程度上的差异,临证不可不辨。轻者发热咳嗽,气急痰多;重者高热烦躁,咳嗽剧烈,气急鼻扇等。本证重症,常很快发展为痰热闭肺证。治法:辛凉宣肺,清热化痰。代表方剂:银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药物:麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡等。3.痰热闭肺证主症:发热烦躁,咳嗽喘促,呼吸困难,气急鼻扇,喉间痰鸣,口唇紫绀,面赤口渴,胸闷胀满,泛吐痰涎,舌质红,舌苔黄,脉象弦滑。辨证:多见于肺炎喘嗽的中期,痰热俱甚,郁闭于肺,而见上述诸症。临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为特征。严重者肺气闭塞,可致气滞血瘀,见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦躁,证属危急,必须及时救治,否则易因邪盛正虚转为变证。治法:清热涤痰,开肺定喘。代表方剂:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药物:麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草、桑白皮、葶苈子、苏子等。4.毒热闭肺证主症:高热持续,咳嗽剧烈,气急鼻扇,甚至喘憋,涕泪俱无,鼻孔干燥如烟煤,面赤唇红,烦躁口渴,溲赤便秘,舌红而干,舌苔黄腻,脉滑数。辨证:本证邪势炽盛,毒热内闭肺气,常为痰热闭肺证发展而成。热炽肺气郁闭而见高热不退,咳嗽剧烈,气急喘憋;毒热耗灼阴津,见涕泪俱无,鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃,容易发生变证,因邪热化火内陷或正虚心阳不支,迅速转为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。治法:清热解毒,泻肺开闭。代表方剂:黄连解毒汤合三拗汤加减。常用药物:炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草等。5.阴虚肺热证主症:病程较长,低热盗汗,干咳无痰,面色潮红,舌红少津,舌苔花剥、苔少或无苔,脉细数。辨证:本证多见于病程迁延,阴津耗伤,肺热减而未清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化而成。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。临证需要辨明阴伤轻重,轻者咳嗽声低、干咳无痰;重者口干舌燥、干咳咯血,伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪,有者多表现低热潮热、苔黄等。治法:养阴清肺,润肺止咳。代表方剂:沙参麦冬汤加减。常用药物:沙参、麦门冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草等。6.肺脾气虚证主症:低热起伏不定,面白少华,动则汗出,咳嗽无力,纳差便溏,神疲乏力,舌质偏淡,舌苔薄白,脉细无力。辨证:本证多见于肺炎恢复期,或体质素弱的病儿,病程迁延。临证以咳嗽无力,动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华,反复感冒;偏脾气虚者纳差便溏,神疲乏力。治法:补肺健脾,益气化痰。代表方剂:人参五味子汤加减。常用药物:人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、百部、橘红等。(二)变证1.心阳虚衰证主症:骤然面色苍白,口唇紫绀,呼吸困难或呼吸浅促,额汗不温,四肢厥冷,虚烦不安或神萎淡漠,右胁下出现痞块并渐增大,舌质略紫,苔薄白,脉细弱而数,指纹青紫,可达命关。辨证:本证常出现于婴幼儿,或素体虚弱而患肺炎喘嗽者,即邪盛正虚患儿,来势急,病情重。由于邪毒炽盛,损伤原本不足之心阳,肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。临床以突然出现面色苍白,紫绀,四肢不温或厥冷,右胁下痞块增大,脉细弱疾数为辨证要点。治法:温补心阳,救逆固脱。代表方剂:参附龙牡救逆汤加减。常用药物:人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎、白芍、甘草等。2.邪陷厥阴证主症:壮热烦躁,神昏谵语,四肢抽搐,口噤项强,双目上视,舌质红绛,指纹青紫,可达命关,或透关射甲。辨证:本证由于邪热炽盛,内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经而致。临证以病情突然加重,见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝二经诸症为要点,病情危重。治法:平肝息风,清心开窍。代表方剂:羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药物:羚羊角粉、钩藤、茯神、白芍、生地黄、甘草、黄连、黄芩、栀子、郁金等。
    【预防与调护】
    1.预防(1)搞好卫生,保持室内空气新鲜。冬春季节带儿童外出,防止着凉。(2)加强体育锻炼,增强体质。(3)气候冷暖不调时,随时增减衣服,感冒流行期间勿去公共场所,防止感受外邪。
    2.调护(1)饮食宜清淡富有营养,多喂开水。(2)保持安静,居室空气新鲜。(3)呼吸急促时,应保持气道通畅,随时吸痰。(4)对于重症肺炎患儿要加强巡视,密切观察病情变化。
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