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- 简答题女性，56岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁。偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往史：患者5年前因"胆囊结石、胆囊炎"入院治疗。患者无心脏、肾疾病。无肝炎或结核史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T39℃，P98次／分，R20次／分，BP140/80mmHg。神清合作。皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率98次／分，律齐。腹平坦，可见右肋缘下及上腹正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波。右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肠鸣音可闻。实验室检查：Hb150g/L，WBC29.7×109/L，血清总胆红素30μmol/L，直接胆红素24.9μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。腹部B超示胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。
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一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断1.急性胆囊炎2.胆总管结石（肝外胆管结石）
（二）主要诊断依据1.急性胆囊炎（1）反复发作右上腹绞痛。（2）近期出现Charcot三联征。（3）DBIL及WBC升高。2.胆总管结石（肝外胆管结石）（1）有胆囊结石二次手术史。（2）腹部B超所见：胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。
二、鉴别诊断1.胆道手术损伤导致的狭窄，梗阻2.胆道下段肿瘤3.黄疸型肝炎4.胰腺炎
三、进一步检查1.腹部CT。2.胃、十二指肠镜检查。3.血、尿常规，凝血功能检查。4.血清肿瘤标志物。
四、治疗原则1.抗感染措施，完善术前准备。2.急诊开腹探查。3.胆总管探查，取石，引流。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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