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简答题男性,68岁。间断咳嗽、咳痰20年,活动后气促6年,加重2天。患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰,晨起明显,量约20~50ml/日,无低热、盗汗、胸闷、咯血等,常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重,冬季多见,每年发作时间累计约2~3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿,经"抗感染及利尿"治疗,症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重,咳黄黏痰,伴发热,体温38.5℃。休息时也有明显气促,半卧位间断入睡。发病以来精神差,食欲下降,大小便正常,体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史,无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年,30支/日。查体:T38.2℃,P99次/分,R26次/分,BP130/86mmHg。慢性病容,神志清楚,半卧位,浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,肺下界位于双肩胛线第10肋间,双肺呼吸音低,双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小,心率99次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛反跳病,肝肋下3cm,质地中等,脾肋下未触及,无杵状指(趾),双下肢凹陷性水肿。辅助检查:血常规:Hb136g/L,WBC11.5×109/L,NO.90,Plt150×109/L。胸部X线片示双肺野透亮度增加,双下肺纹理增粗、模糊,双侧膈肌低平,肺动脉段膨隆,心尖略上翘。心电图示肺型P波,右心室肥大。动脉血气分析:pH7.28,PaCO268mmHg,PaO250mmHg,SaO285%,HCO3-32mmol/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断
    (1)慢性阻塞性肺疾病或答COPD,急性加重期。
    (2)慢性肺源性心脏病,心功能失代偿期。
    (3)Ⅱ型呼吸衰竭。
    2.诊断依据
    (1)慢性阻塞性肺疾病,急性加重期:
    ①老年男性,慢性病程,长期大量吸烟史。
    ②反复咳嗽、咳痰、活动后气促,冬天易发作,加重伴发热2天。
    ③肺气肿体征(桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音),双下肺干、湿性啰音。
    ④血常规:白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
    ⑤胸部X线片示肺气肿表现。
    (2)慢性肺源性心脏病,心功能失代偿期:
    ①COPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立。
    ②右心衰竭(体循环淤血)表现,颈静脉怒张,肝大,双下肢水肿。
    ③心电图:肺型P波,右心室肥大。
    ④胸部X线片:肺动脉段膨隆,心尖略上翘。
    (3)Ⅱ型呼吸衰竭:动脉血气分析示缺氧合并CO潴留。
    3.鉴别诊断
    ①支气管扩张症;
    ②支气管哮喘;
    ③左心衰竭。
    4.进一步检查
    ①痰涂片革兰染色,痰细菌培养+药敏;
    ②超声心动图。
    ③肝肾功能,电解质;
    ④病情缓解后复查肺功能及血气分析。
    5.治疗原则
    ①休息,持续低流量吸氧,营养支持;
    ②静脉点滴广谱抗感染药物。
    ③联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素;
    ④适当利尿,强心治疗。
    ⑤对症治疗:祛痰、止咳;
    ⑥必要时使用无创通气或机械通气。
    ⑦并发症防治:纠正酸碱失衡,预防消化道出血。
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