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简答题男性,67岁。反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年,加重伴发热5天。患者20年前"感冒"后出现发热、咳嗽,咳黄黏痰,量约30~50ml/d,伴痰中带血,无胸闷、胸痛。胸部X线片提示"肺部感染",按"肺炎"治疗后好转。此后,多次出现上述症状,经"抗感染、止血"等治疗后可缓解,5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重,痰量增多,量约80~100ml/d,黄脓痰,有臭味,伴发热、气喘,体温38.4℃。无痰中带血。自行口服"青霉素V钾、复方甘草片",疗效欠佳。本次发病以来精神状态差,食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。否认肺结核、心脏病史。无药物过敏史。吸烟40年,15~20支/日,已戒烟10年,饮少量白酒。无遗传病家族史。查体:T38.1℃,P87次/分,R23次/分,BP128/84mmHg。消瘦,精神差,口唇无发绀。叩诊呈清音,双下肺可闻及散在湿性啰音及干鸣音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率87次/分,律齐,未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。实验室检查:血常规:Hb153g/L,RBC4.71×1012/L,WBC12.3×109/L,NO.85,Plt255×109/L。胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影,可见"双轨征",双下肺散在斑片状模糊影。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断
    (1)支气管扩张;
    (2)双下肺肺炎。
    2.诊断依据
    (1)支气管扩张:①老年男性,慢性病程,反复咳嗽、咳脓痰,伴痰中带血。②查体:双下肺湿性啰音,杵状指。③胸部CT:双肺多发囊状阴影,可见"双轨征"。
    (2)双下肺肺炎:①发热,痰量增加、脓性痰。②查体:双下肺湿性啰音。③血常规:白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。④胸部CT:双下肺斑片状阴影。
    3.鉴别诊断①慢性阻塞性肺疾病;②肺结核;③支气管肺癌。
    4.进一步检查①肝、肾功能,肿瘤标志物;②痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)。③动脉血气分析;④肺功能检查(病情控制后);⑤必要时支气管镜检查。
    5.治疗原则①休息、吸氧、营养支持;②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。③应用支气管舒张剂、祛痰药物;④病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。
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